问 题
1.手足口病的确诊依据有哪些？
A.明确的流行病学接触史 B.典型临床表现
C.病原学诊断依据 D.以上均是
2.手足口病有嗜神经特性，部分病例可快速进展为重症，如何早期识别呢？
A.反复高热 B.不自主肢体抖动
C.呕吐 D.头痛
E.精神萎软 F.肢体无力
问题1解析：答案D。急性感染性疾病大多数具备典型的临床特征，对于传染病来说，详细的流行病学调研对于诊断非常关键，把握上述两点做出及时准确的临床诊断相对不难，但少数病例也会存在临床诊断难点，需要病原学依据佐证才能够做到确诊。本例患儿流行病学接触史明确，临床表现较为典型，入院后肠道病毒核酸测定（咽拭子）肠道病毒EV71核酸检测阳性、肠道病毒通用型检测阳性、CVA16核酸未检出。有病原学依据，系确诊病例。先后两次脑脊液检测，脑脊液常规（第一次）示白细胞计数208×106／L、总细胞计数230×106／L；脑脊液生化示IgA 2.81 mg／L、IgG 44.33 mg／L、IgM 3.38 mg／L、脑脊液总蛋白538 mg／L、糖3.67 mmol／L，符合脑炎诊断，属于重症手足口病。治疗后好转，复查脑脊液常规示白细胞计数0×106／L、总细胞计数0×106／L；脑脊液生化示IgG 3.56 mg／L、脑脊液总蛋白158 mg／L。
通常对于临床接诊病例，明确诊断是第一步，紧接着早期识别危重病人也是至关重要的。首先了解一下手足口病的病理生理机制：肠道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面相应的病毒受体结合，在扁桃体、咽部和肠道的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏、肾上腺等，引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床表现。少数病例因神经系统受累导致血管舒缩功能紊乱及炎性介质大量释放引起心肺衰竭。神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损后神经、体液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。可见手足口病病理生理对应下，将会出现不同严重程度的疾病状态。
依据流行病学资料和典型的临床表现，比较容易得出手足口病的临床诊断，少数危重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需要借助病原学检测手段。临床诊断病例具备以下条件之一即可确诊：肠道病毒（CVA16、EV71等）特异性核酸检测阳性；分离出肠道病毒，并鉴定为CVA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒；急性期血清相关病毒IgM抗体阳性；恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体与急性期相比有4倍及以上升高。
问题2解析：答案ABCDEF。手足口病累及中枢神经系统系重症病例，病情进展快，患儿往往表现为反复高热、持续难退，嗜睡、精神差、易惊、谵妄，年长儿可有头痛呕吐主诉，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍、肢体无力或急性弛缓性麻痹及惊厥。可有脑膜刺激征和腱反射减弱或消失。若临床没有早期识别、及时干预，病情可很快进展并累及循环系统。
◎典型表现外的非常规症状
我们发现，本例患儿除了上述典型表现外，还出现了呕吐、睡眠中惊跳，对于病情评估有没有特殊提示呢？本病潜伏期多为2～10天，平均3～5天，部分孩子密切接触罹患手足口病的玩伴后可于半天内发病。根据疾病的发生发展过程，手足口病可被分为以下五期。
（1）第1期（出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性红晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀斑。某些型别肠道病毒如CVA6和CVA10所致皮损严重，皮疹可表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感，且不限于手、足、口部位。此期属于手足口病普通型，绝大多数患者在此期痊愈。
（2）第2期（神经系统受累期）：少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天，表现为精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无力、颈项强直等。此期属于手足口病重症病例重型，大多数患者可痊愈。
（3）第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内，表现为心率和呼吸增快、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高。此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治疗是降低病死率的关键。
（4）第4期（心肺功能衰竭期）：可在第3期的基础上迅速进入该期。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）、呼吸急促、口唇发绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见抽搐、严重意识障碍等。此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。
（5）第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状逐渐减轻，心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病病例（多见于CVA6、CVA10感染者）在病后2～4周有脱甲的症状，新甲一般于1～2个月长出。
对应临床分期，本例患儿入院时除了高热，还有呕吐、惊跳表现，虽然精神反应、生命体征平稳，但仍有合并中枢受累即进入第2期可能。这些症状对于评估病情是很有意义的。(https://www.daowen.com)
◎早期识别重症病例
手足口病诊疗指南（2018年版）强调，重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第2期和第3期，阻止其发展为第4期。年龄3岁以下、病程3天以内和EV71感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型。
（1）持续高热：体温大于39℃，常规退热效果不佳。
（2）神经系统表现：出现精神萎靡、头痛、眼球震颤或上翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等。
（3）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整，安静状态下呼吸频率超过30次/分。
（4）循环功能障碍：心率增快（＞160次/分）、出冷汗、四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（＞2秒）。
（5）外周血白细胞计数升高：外周血白细胞计数≥15×109/L，排除其他感染因素。
（6）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖＞8.3 mmol/L。
（7）血乳酸升高：出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作为判断预后的参考指标。
越来越多的研究表明，手足口病的发生与基因多态性相关，这也解释了为何部分患儿对手足口病易感，可以在一年内反复患手足口病或连续几年患手足口病。在基因易感性的背景下，因为自身体质背景或其他因素，某些患儿更容易发展为重症或危重症手足口病。
◎系统全面评估病情
及早诊断、及时发现高危因素至关重要，还有一些必要的辅助检查可以帮助我们更为全面地评估病情。经验认为，轻症患儿肺部一般无受累。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度减低，呈磨玻璃样改变，有局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。临床中少数的危重症手足口病进展迅速、危害大，须严密观察，谨防发生。因此，对于收住入院的手足口病患儿，无论是否合并呼吸道症状，均常规建议完善胸部影像学检查。一旦有发生重症或危重症的可能，应严密监测生命体征，可积极完善床边心电图、超声心动图，必要时收住重症监护病房。
◎手足口病治疗要点
（1）一般治疗：普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食；做好口腔和皮肤护理。
（2）病因治疗：目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效。若使用利巴韦林，应关注其不良反应和生殖毒性。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。依据我们的治疗经验，对于需要收住入院的手足口病病例，在无禁忌证的情况下，可以选择应用中成药，任何处方药物具体剂量均应根据患儿年龄规范使用，只适用于病症的治疗，不适用于疾病的预防。对于重症及危重症病例也基本以对症、支持治疗为主。
◎预防
（1）一般预防措施：保持良好的个人卫生习惯是预防手足口病的关键。让儿童勤洗手，不要让儿童喝生水、吃生冷食物。儿童玩具和常接触到的物品应当定期进行清洁消毒。避免儿童与患手足口病儿童密切接触。
（2）接种疫苗：EV71型灭活疫苗可用于6月龄～5岁儿童预防EV71感染所致的手足口病，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月，鼓励在12月龄前完成接种。
（3）加强医院感染控制：医疗机构应当积极做好医院感染预防和控制工作。各级各类医疗机构要加强预检分诊，应当有专门诊室（台）接诊手足口病疑似病例；接诊手足口病病例时，采取标准预防措施，严格执行手卫生，加强诊疗区域环境和物品的消毒，选择中效或高效消毒剂如含氯（溴）消毒剂等进行消毒，75%乙醇和5%来苏儿对肠道病毒无效。