问 题
1.请小结一下病情特点，并做出初步诊断。
2.血小板减少有多种原因，包括哪些？免疫性血小板减少性紫癜属于哪种原因？
问题1解析：患儿发病前1周曾接种疫苗，可能为诱发因素；主要临床表现为皮肤出血点，血常规示血小板明显减少，提示为出血性疾病。出血性疾病与血小板、凝血系统及血管、外伤等因素相关，结合患儿特点，首先考虑血小板减少导致出血，可初步诊断为免疫性血小板减少性紫癜。
问题2解析：血小板产生于骨髓等处的巨核细胞，分布于外周血及脾脏等脏器。各种原因导致的血小板无法正常产生及血小板破坏过多（免疫性、机械性、毒素作用等），均可导致血小板减少。有两种特殊情况可导致体内血小板并未减少，但仪器检测血小板水平下降。一种是血小板分布不均，较多的血小板分布于脾脏等，外周血分布则减少；另一种是检测时抗凝剂等因素导致仪器未能正确检测出实际的血小板水平。免疫性血小板减少性紫癜属于免疫因素（自身抗体作用）导致的血小板减少，同时也伴有巨核细胞生成血小板不足。
◎概述
原发性免疫性血小板减少性紫癜（immune thrombocytopenic purpura，ITP），曾称为特发性免疫性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP），是儿童期最常见的出血性疾病，发病率为（4～5）/10万。儿童ITP为良性自限性疾病，多于感染或疫苗接种数天或数周后发生。
◎发病机制
1.血小板抗体
ITP的发病机制与血小板特异性自身抗体有关。约75%的ITP病人可检出血小板相关性自身抗体，其免疫球蛋白类型多为IgG或IgA型，少数为IgM型。这类抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。与血小板自身抗体结合的血小板膜糖蛋白抗原多为GPⅡb/Ⅲa或GPⅠb/Ⅸ，少数情况下，血小板自身抗体也可与GPⅣ和Ⅰa/Ⅱb结合。结合了自身抗体的血小板因为与单核-巨噬细胞表面的Fc受体结合，而易被吞噬破坏。另外，生成血小板的巨核细胞与血小板有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于巨核细胞，抑制巨核细胞的分化、成熟，使血小板进一步减少。
2.血小板生存期缩短
健康人血小板寿命为7～10天，用51Cr或111 In标记ITP病人血小板，测定血小板体内生存期，结果显示血小板生存期明显缩短，为数小时至1～2天。脾脏在ITP的发病中扮演重要角色：脾脏是产生抗血小板抗体的脏器；巨噬细胞介导的血小板破坏主要发生于脾脏。大部分接受脾切除的ITP患者，血小板计数在切脾后快速上升，证实了血小板在髓外破坏增加是ITP血小板数量减少的主要原因。
3.其他
研究发现，细胞免疫等因素也参与了ITP的发病，如T淋巴细胞能诱导巨核细胞凋亡，Th1/Th2平衡漂移参与了ITP的慢性过程。
◎临床表现
1.起病情况
ITP起病突然，患儿大多在发病前1～3周有感染史，包括病毒性上呼吸道感染、风疹、水痘、麻疹病毒或EB病毒感染等，也可见于接种疫苗后。
2.出血症状
以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖样皮内、皮下出血点，少数为瘀斑、血肿，通常分布不均，四肢、易碰撞处相对多见。黏膜出血包括鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜出血等，青春期女孩可表现为月经过多。严重的血小板减少可致消化道出血、血尿，甚至颅内出血，可危及生命，但颅内出血发生率＜1%。ITP病情多为自限性，一般1～6个月内约80%的病例可自行缓解，慢性型ITP呈反复发作过程，自发性缓解少见，即使缓解也不完全，每次发作可持续数周或数月，甚至迁延多年。部分患儿病程中无任何出血表现。
3.其他表现
除非有大量出血，否则一般不伴有贫血；ITP病人无脾大，这是有助于诊断的重要阴性体征，脾大常提示另一类疾病或继发性免疫性血小板减少症。
◎实验室检查
1.血象
外周血血小板数目＜100×109/L，急性发作期血小板计数常＜20×109/L，甚至＜10×109/L，慢性型常为（30～80）×109/L。红细胞计数一般正常，失血较多时可伴贫血，通常为正细胞性，白细胞计数与分类正常。
2.止血和血液凝固试验
出血时间延长，血块退缩不良，束臂试验阳性见于ITP；而凝血及纤溶机制检查正常。
3.骨髓(https://www.daowen.com)
骨髓巨核细胞数目增多或正常；形态上表现为体积增大，可呈单核、胞浆量少、缺乏颗粒等成熟障碍改变。红系和粒系通常正常。对于具有典型临床特点且无须激素治疗者，骨髓检查不作为常规检查项目，但在应用激素治疗前，特别是对于临床特征不典型，或治疗效果不佳者，需进行骨髓检查。
4.血小板抗体
主要是PA IgG增高，但此项检查特异性低，其他免疫性疾病患儿该指标也可增高。目前更关注抗血小板糖蛋白特异性自身抗体，包括抗GPⅡb/Ⅲa、Ⅰb/Ⅸ、Ⅰa/Ⅱa、Ⅴ、Ⅳ抗体等，对ITP诊断有较高的特异性，可对复杂疑难病例的诊断提供帮助，但其敏感性偏低。检测方法包括改良单克隆抗体特异性血小板抗原固定术（MAIPA）、流式微球技术等，可在具备条件的中心开展。
◎诊断和鉴别诊断
ITP的诊断除了结合疾病自身特点外，仍以排除诊断法为主。其诊断要点如下：
（1）至少2次血常规检查显示血小板计数减少，血细胞形态无异常。
（2）脾脏一般不增大。
（3）骨髓象巨核细胞数增多或正常，伴成熟障碍。
（4）须排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、感染等所致的继发性血小板减少、假性血小板减少、包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病以及遗传性血小板减少等。
注：对于治疗效果不佳，呈现慢性、难治性（免疫性）血小板减少过程的患儿，建议定期评估，尽量寻找引起免疫异常的原因，再根据结果和临床治疗反应开展个体化的进一步治疗。
ITP的鉴别诊断需要考虑以下情况：
（1）假性血小板减少：指因实验技术等原因造成的全血细胞计数仪检测结果低于实际正常值。最常见的原因为乙二胺四乙酸（EDTA）依赖性，少数与血小板冷凝集素或冷凝蛋白有关。EDTA是全血细胞计数的抗凝剂。一个无出血症状的人如偶然发现血小板计数极低，应想到EDTA依赖性假性血小板减少的可能。
（2）生成不良性血小板减少：白血病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血等，可致骨髓巨核细胞生成血小板减少。与ITP明显不同的是，此类疾病免疫治疗效果不佳，但输血小板短期效果明显。
（3）先天性血小板减少：如Wiscott-Aldrich综合征、灰色血小板综合征、MYH9相关疾病等，为先天因素导致的血小板生成减少，基因检测有助于诊断该类疾病。
（4）血小板破坏过多：如巨大血管瘤、DIC、血栓性血小板减少、某些类型血管性血友病等。感染性疾病如HIV、HBV、HCV、CMV感染，以及某些药物，均可致血小板破坏过多，血小板计数下降。
（5）分布异常性血小板减少：脾大时，血小板分布发生改变，更多被脾脏“扣留”，导致外周血小板减少。大量输血、输液时，也可发生稀释性血小板减少。
（6）继发于其他免疫性疾病的血小板减少：如SLE、抗凝脂综合征等。除血小板减少外，还有其他脏器、组织受免疫攻击的表现，实验室检查发现除血小板抗体外，还存在针对其他组织的自身抗体。
◎疾病的分期、分类
（1）新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP。
（2）持续性ITP：指确诊后3～12个月血小板持续减少的ITP，包括没有自发缓解的患儿和（或）停止治疗后不能维持完全缓解的患儿。
（3）慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP。
（4）重症ITP：指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状，且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量的ITP。
（5）难治性ITP：指同时满足以下三个条件的患者。
①脾切除后无效或者复发。
②仍需要治疗以降低出血的危险。
③排除了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。