问 题
为明确诊断，首选的检查是什么？
A.胸部X线片 B.心电图
C.上消化道钡餐造影 D.24小时食管pH
E.腹部CT
问题解析：答案D。
◎辅助检查
（1）食管钡餐造影：从食管注入钡剂后，连续观察5分钟，若钡剂从胃反流到食管3次以上，可明确诊断。此外，还能观察有无食管炎、溃疡及狭窄。
（2）食管pH动态测定：将微电极放置于食管括约肌的上方，24小时连续监测食管下端pH，pH＜4并持续15秒以上示胃酸胃食管反流（图3-5-1）。
图3-5-1 食管pH测定
（3）食管压力测定：下端食管括约肌压力＜10 mmHg。
（4）胃食管放射性核素扫描：能观察食管功能、测出食管反流量和肺内有无放射性物质。
（5）超声检查：可见食管下端充盈、胃与食管间有液体来回流动。
（6）食管内镜检查及黏膜活检：能发现有无食管炎、食管狭窄及巴雷特食管。
◎鉴别诊断
在诊断过程中，以烧心、胸骨后疼痛等症状为线索，该患儿应注意排除下列疾病。
（1）贲门失弛缓症：又称贲门痉挛，是指下端食管括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现为喂养困难、呕吐，重症可伴有营养不良、生长发育迟缓。年长儿诉胸痛和烧心感、反复呕吐。通过X线钡餐造影、内镜和食管测压等可确诊。(https://www.daowen.com)
（2）胃十二指肠溃疡：以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作的脐周及上腹部胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发，可持续数分钟至数小时。严重者可出现呕血、便血、贫血。通过内镜检查可鉴别。
（3）嗜酸性粒细胞食管炎：一种食管壁全层以嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性炎症疾病，临床表现主要为吞咽困难、食管狭窄、食物嵌塞及反流样症状。诊断主要依靠典型的临床症状及黏膜嗜酸性粒细胞的浸润程度大于15/HP。
（4）其他：须排除由物理性、化学性和生物性等致病因素所引起组织损伤而出现的类似症状。
◎治疗
1.初步治疗
（1）体位疗法：目前不推荐让沉睡的婴幼儿使用体位疗法治疗胃食管反流。建议婴幼儿睡觉时采用仰卧位。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位；睡眠时保持右侧卧位，将床头抬高20～30 cm，以促进胃排空，减少反流频率及反流物误吸。
（2）饮食疗法：检查喂养史，母乳喂养儿童确保由有适当专业知识和培训的人员进行母乳喂养评估。如果婴幼儿体重过高，应减少进食总量。少量多餐婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间，人工喂养儿可在牛奶中加入糕干粉、米粉或进食谷类食品，增加食物稠厚度。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白低脂肪饮食为主，睡前2小时不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低下端食管括约肌张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。
2.药物治疗
婴幼儿单纯反流可采取体位和饮食治疗，如合并以下症状，可以考虑给予一种H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂（PPI）治疗4周。主要并发症状有不明原因的吞咽困难、激惹行为、生长缓慢。
（1）抗酸和抑酸药：对于有持续烧心、胸骨后疼痛或上腹疼痛的儿童和青少年，考虑给予4周的PPI治疗试用。在第4周时，对PPI或H2受体拮抗剂的治疗后反应进行评估，如果有症状没有缓解或者停药后复发，需考虑内镜及其他相关检查。
①H2受体拮抗剂：可直接抑制组织胺阻滞乙酰胆碱和胃泌素分泌，达到抑酸和加速溃疡愈合的目的。常用西咪替丁，每日10～15 mg/kg，分4次于饭前10～30分钟口服，或分每小时1～2次静脉滴注；雷尼替丁，每日3～5 mg/kg，每12小时1次或每晚1次口服，或分每日2～3次静脉滴注，疗程均为4～8周；法莫替丁，0.9 mg/kg，睡前1次口服，或每日1次静脉滴注，疗程2～4周。
②质子泵抑制剂：作用于胃黏膜壁细胞降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶活性，阻抑H+从细胞质内转移到胃腔而抑制胃酸分泌。常用奥美拉唑，剂量为每日1 mg/kg，清晨顿服，疗程8～12周。
③中和胃酸的抗酸剂：起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。常用碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。
（2）黏膜保护剂：如硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等，基本弃用。
（3）促胃肠动力药：促胃肠动力药能提高下端食管括约肌张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。
3.外科治疗
对于PPI治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流手术是另一种选择。最常见的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。具有下列指征可考虑外科手术：内科治疗8～12周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有食管裂孔疝者；有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；合并严重神经系统疾病。