问 题
1.对该患儿最合理的治疗是什么？
2.血研所电话回报，该患儿溶血全套提示血红蛋白F＞40%（婴儿血红蛋白F正常范围40%～80%，3个月后迅速下降）、G6PD／6PGD为0.32（正常值1.10～2.50），换血的血型如何选择？
3.与患儿家属充分沟通后，家属同意换血，备血等待过程中可采取哪些治疗措施？
A.继续蓝光照射 B.静脉补充白蛋白
C.静脉应用丙种球蛋白
问题1解析：换血治疗。根据血清总胆红素值，该患儿已达换血指征。查溶血三项阴性，ABO溶血依据不足；其母广西人，且其血红蛋白明显减低，网织红细胞计数升高，应警惕蚕豆病或其他特殊类型溶血；患儿出生时有胎膜早破，现有反应欠佳，结合血白细胞明显升高，不能排除感染；存在诸多高危因素；且患儿病程中反应欠佳，不排除胆红素脑病。故建议抗感染治疗下，积极换血治疗。
问题2解析：蚕豆病患儿可选用非蚕豆病人的同型血，故可选择A型Rh阳性红细胞，A型或AB型Rh阳性血浆。
问题3解析：答案AB。积极备血过程中，应继续蓝光退黄，降低游离胆红素，以减轻胆红素脑病的风险；胆红素／白蛋白=15.4，可考虑输注白蛋白结合游离胆红素；患儿目前主要考虑G6PD缺乏引起的高胆红素血症，无丙种球蛋白使用指征。
◎新生儿高胆红素血症的治疗
黄疸治疗的核心是减少患儿发展为高胆红素血症的风险，从而降低胆红素脑病、核黄疸的发生率。根据患儿胎龄及是否合并高危因素，分为低危、中危、高危三个等级，参照不同日龄及总胆红素水平实施光疗或换血。低危是指胎龄≥38周，一般情况好；中危是指胎龄≥38周+高危因素，或胎龄35～37+6周，一般情况好；高危是指胎龄35～37+6周+高危因素。
1.光疗
光疗是目前治疗黄疸（游离胆红素升高为主）最常用且安全有效的方法，可以将游离胆红素转化为水溶性的异构体，随胆汁和尿液排出体外。胎龄≥35周新生儿光疗的指征见图4-6-2。美国儿科学会推荐光疗时选择可吸收波长（460～490 nm）的蓝绿光，国内目前常用的仍为蓝光（425～475 nm）。光疗的设备包括光疗箱、光疗灯、LED灯、光疗毯（可提供热量并使患儿在父母怀抱内接受光疗，更具人性化，我院尚无此设备）。光疗效果与光照时间、强度、皮肤暴露面积密切相关。光疗时应注意遮蔽眼部及外生殖器，以避免视网膜黄斑损害及外生殖器致癌风险的增加。虽然光疗通常是无害的，但可能出现腹泻、皮肤红斑、不显性失水、温度不稳定和皮肤变色（晒黑和青铜征）等副作用。光疗时应密切监测血清总胆红素，如总胆红素＞25 mg/dL（428μmol/L），2～3小时内复测；如总胆红素20～25 mg/dL（342～428μmol/L），3～4小时内复测；如总胆红素＜20μmg/dL（342μmol/L），4～6小时内复测；如总胆红素持续下降，则8～12小时内复测；如总胆红素没有下降或接近换血水平，考虑换血；如总胆红素＜14 mg/dL（239μmol/L），可停止光疗。
图4-6-2 不同日龄黄疸照光标准
2.换血
胎龄≥35周新生儿换血的指征见图4-6-3。需要注意的是，无论是否达到换血指征，如患儿有以下情况，推荐换血：急性胆红素脑病表现；患儿有严重溶血（多见于Rh溶血），可伴有胎儿水肿、肝脾大、心力衰竭等表现，强光疗4～6小时后，血清总胆红素下降不理想（溶血性黄疸中小于2 mg/dL）或不降反升。由于血清白蛋白可结合游离胆红素，从而减少胆红素通过血脑屏障，降低胆红素脑病风险，因此可用血清胆红素（B）/血清白蛋白（A）比值来作为换血的附加依据（表4-6-1），但上述比值不能代替血清总胆红素检查。
图4-6-3 不同日龄黄疸换血标准
表4-6-1 血清胆红素（B）/血清白蛋白（A）比值
血源选择：如为Rh阴性溶血，需要选择Rh血型同母亲、ABO血型同患儿的血浆；如为ABO溶血，需要选择O型红细胞及AB型血浆；G6PD缺乏症换血时，选择非G6PD缺乏症的同型血即可；其他原因高胆红素血症可选用患儿同型血；不能排除其他免疫性溶血时，选用与患儿同型洗涤红细胞及AB型血浆。应尽量选用新鲜血液，库存时间不宜超过3天。换血量为新生儿血容量的2倍（150～160 mL/kg）。为避免换血后贫血，推荐红细胞与血浆比例为2∶1～3∶1。换血方式为动静脉同步换血。换血风险包括血源性感染、内环境及电解质紊乱、血流动力学不稳定等，换血时需要控制时长（1.5～2小时），控制速度均匀，密切监测患儿血气电解质、血糖、血压等。换血后仍需要监测总胆红素水平，必要时须二次换血。换血前后须禁食。
对于胎龄＜35周早产儿，光疗和换血的指征应适当放宽。可参考表4-6-2、表4-6-3。
表4-6-2 早产儿光疗及换血参考标准
表4-6-3 出生体重小于2500g的早产儿生后不同时间光疗和换血参考标准(https://www.daowen.com)
Maisels对该表格的一些建议：
（1）所推荐的光疗和换血的血清总胆红素水平没有很好的证据支持，且低于英国及挪威相关指南标准。
（2）不同胎龄组别之间的血清总胆红素范围较大，并存在重叠，说明这些数据存在不确定性。
（3）当有胆红素神经毒性风险高危因素时，参考标准应选用血清总胆红素的低限。
（4）光疗后血清总胆红素水平仍持续上升并达到换血水平建议换血治疗（光疗失败）。
（5）对所有新生儿来说，当存在急性胆红素脑病表现（肌张力亢进、角弓反张、尖叫等）时，建议换血。
（6）使用总胆红素水平评估病情，而不是使用间接胆红素水平。
（7）对于胎龄≤26周的婴儿，生后可以选择预防性地使用光疗。
（8）评估病情时，使用纠正胎龄。
（9）纠正胎龄评估下，血清总胆红素值低于下限1～2 mg/dL，即可考虑停止光疗。
（10）测量所有新生儿的血清白蛋白。
（11）使用合适的光谱仪定期测量光照强度，对于体重＜1 000 g早产儿，初始应选择较低光照强度，如血清总胆红素持续升高，可逐步加强光照强度。
3.药物
（1）免疫球蛋白（IVIG）：IVIG能有效防治溶血进展（ABO溶血或Rh溶血），阻止血清总胆红素进一步升高，减少换血机会，推荐剂量0.5～1 g/kg，必要时可12小时后重复使用。
（2）白蛋白：白蛋白可结合血浆中游离胆红素，使之不能透过血脑屏障，减少胆红素脑病的发生，并能加快胆红素转运，降低血浆游离胆红素水平，推荐剂量1 g/kg。对于白蛋白水平不低的新生儿，不推荐常规使用白蛋白。
（3）益生菌：益生菌可通过参与胆汁代谢减少胆红素肝肠循环，促进胆红素的转化和排泄。推荐使用双歧杆菌三联活菌散、枯草杆菌二联活菌散、酪酸梭菌二联活菌散。
（4）中药制剂：国内研究表明，茵栀黄口服液对高胆红素血症确有疗效，但有腹泻等副作用。
（5）肝酶诱导剂：如口服苯巴比妥钠5 mg/（kg·d），目前临床应用较少。
◎高胆红素血症神经损伤的特异性检查
高胆红素血症引起的神经毒性，可通过头颅MRI及脑干听力诱发电位加以预测及评估。
（1）头颅MRI：急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变为T2WI高信号。
（2）脑干听觉诱发电位（BAER）：由于听觉神经对胆红素毒性较为敏感，BAER可在早期识别胆红素所致的神经损伤。具体表现为BAER的异常（潜伏期延长、波幅降低）甚至电活动完全丧失。
患儿入院后积极蓝光退黄、白蛋白结合游离胆红素、换血治疗，换血后总胆红素为228.84μmol/L，提示换血成功。后续继续监测血常规、血清总胆红素等，间断蓝光退黄，配方奶喂养。现患儿体温正常，皮肤黄染明显消退，无明显抽搐，纳奶尚可。TcB 8 mg/dL。