问 题
腺病毒肺炎患儿易出现哪种胸片表现类型？
A.肺出血 B.脓气胸 C.肺实变 D.胸腔积液
问题解析：答案C。腺病毒肺炎患儿易发生肺实变。
◎实验室检查
（1）血常规和生化检查：血常规可见白细胞正常、升高或下降；C反应蛋白可正常或升高，腺病毒3型感染儿童的血清C反应蛋白水平较其他型更高；重症患儿降钙素原可超过0.5 mg/mL；7型腺病毒感染者易出现贫血、血小板减少和肝肾功能受损。合并心肌损伤者肌钙蛋白和肌红蛋白可升高，危重患儿更明显。一般轻型腺病毒肺炎的炎症反应不突出，白细胞计数正常或降低，以淋巴细胞分类为主，C反应蛋白正常。而重症腺病毒肺炎的炎症反应强烈，在病程中常见白细胞计数升高并以中性粒细胞为主，C反应蛋白和降钙素原升高，但起病初期3天内一般白细胞计数和C反应蛋白正常，而降钙素原可升高。
（2）病原学检查：常用的病原学检查包括病毒分离、特异性腺病毒抗原和核酸检测及特异性抗体检查。
（3）病毒分离：大多数腺病毒可利用原代人胚肾细胞培养进行分离，其方法可靠，阳性率高，利用标准血清可鉴定血清型，被认为是传统的诊断腺病毒感染的“金标准”，但需时7～14天。
（4）腺病毒抗原：采用放射免疫法、免疫荧光法或酶联免疫吸附试验等方法检测呼吸道样本中特异性腺病毒抗原，已广泛用于临床。与病毒分离相比较，其特异性高，可达95%以上，但敏感性相对较低。
（5）腺病毒核酸：目前已有数种PCR技术用于检测腺病毒感染，并迅速成为有用的快速诊断手段，其特异性和敏感性均较高。常用方法有实时定量PCR、多重PCR和巢式PCR。
（6）腺病毒特异性抗体：腺病毒特异性抗体是腺病毒感染的间接指标，其结果判断可遵循传统的血清学诊断标准。血清腺病毒特异性IgM抗体提示急性腺病毒感染，但阳性率不高；急性期和恢复期双份血清显示特异性IgG抗体滴度≥4倍增高可回顾性诊断近期感染。
◎影像学表现
1.胸部X线表现
胸部X线表现可有以下几种类型和特点。
（1）支气管炎：见于病程2～3天，表现为两肺纹理增多、粗厚、毛糙，以两肺中内带明显。细小支气管由于渗出物和坏死物的填充出现严重狭窄，80%～90%患者有严重肺气肿，X线示呼吸时心影呈反常大小，符合支气管炎和毛细支气管炎的表现。
（2）肺内实变：分为小病灶（腺泡小叶性）型、融合型、大病灶型及假大叶型四种类型。小片状融合型多见，表现为大小不等、密度不均等的融合灶。病变进一步发展呈现范围较大、密实而均匀的假大叶病变，提示出现大片坏死。小病灶型以两下肺内带多见，融合病变多见于右上肺及两下肺，中等致密而均匀的大病灶以左中下肺野多见。
（3）肺门阴影：肺门阴影模糊、致密和增宽，偶见结节状增大，多为双侧或以肺实变侧较重。
（4）胸腔积液：并不多见，可为单侧或双侧少量积液，随病变吸收而消退。
（5）心影：一般正常，偶有轻度增大。
（6）恢复期患儿复查：胸片一般表现为肺纹理增粗或肺部少许斑片状渗出。
2.胸部CT表现
由于胸部CT分辨率高，对病变的发现、性质、部位、大小等识别方面明显优于普通X线摄片，因此成为诊断、病情评估及判断预后的主要手段。当胸部X线改变与呼吸困难等表现不平行时，应当及时行CT检查。以肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主要特征，急性期肺实变多以双肺团簇状影为主，呈向心性分布，实变密度较高，多数实变影中可见支气管充气征，增强后强化较均匀。部分患儿以肺不张为主，也有一些患儿主要表现为大、小气道（细支气管）的炎症，包括充气不均匀、磨玻璃影、马赛克征、小叶中心性结节、支气管壁增厚、支气管扩张等。可合并气胸、纵隔气肿和皮下气肿。
◎诊断
根据流行病学史、临床和影像学表现以及腺病毒病原学进行诊断。强调在病原学诊断之前根据临床表现对本病进行早期识别，并及时进行病原学检查，采取隔离措施及恰当的经验性治疗。若当地有腺病毒感染病例，患儿高热持续3天以上、面色苍白、精神反应差、肺部有啰音、心率增快，应该高度警惕本病的可能，尽早行病原学检查，以早期诊断。
◎重症病例的早期识别(https://www.daowen.com)
根据临床特征、影像学表现及实验室检查，早期识别或预测重症病例。研究报道，4岁以下儿童，持续发热、肺部广泛病变和白细胞介素-6水平明显增高者常与重症相关。
（1）临床特征：合并基础疾病，包括慢性心肺疾病、移植后或免疫功能低下、营养不良、神经发育障碍和肌肉病变等患儿；早产儿及3月龄以下婴幼儿；高热3～5天以上，伴有精神萎靡、面色发灰、肝脏明显肿大、低氧血症；持续喘息；双肺密集湿性啰音和哮鸣音。
（2）影像学表现：肺部阴影进展迅速，双肺多灶实变；双肺以细支气管炎为主，伴或不伴肺不张；有大叶性肺不张或肺气肿。
（3）实验室检查：白细胞明显升高或降低，血小板下降，中度以下贫血，C反应蛋白和降钙素原明显升高，白蛋白降低，铁蛋白和乳酸脱氢酶明显升高。
（4）塑型支气管炎的识别：塑型支气管炎是引起呼吸衰竭、气胸、纵隔和皮下气肿的主要原因，可危及生命。表现为呼吸困难，喘息，鼻扇和三凹征，患侧呼吸音减低，可有哮鸣音，危重者出现沉默肺，影像学表现为肺不张或肺气肿，伴黏液栓征，支气管镜检查可见支气管树样塑型。
（5）闭塞性支气管炎/细支气管炎的预测：持续喘息，尤其存在个人或家族过敏史；双肺以细支气管炎为主，伴或不伴大气道炎症和肺不张；机械通气治疗；存在混合感染；支气管镜下可见黏液栓阻塞管腔。
◎鉴别诊断
（1）细菌性肺炎：喘息少见，影像学多合并胸膜积液和脓胸，一般病初3天内外周血白细胞和中性粒细胞明显升高，血、胸腔积液和痰液细菌培养可阳性。
（2）肺炎支原体肺炎：患儿年龄多在3岁以上，一般无面色差、精神萎靡和肝肿大表现，多无双肺啰音，病初降钙素原常不高。
◎治疗
（1）治疗原则和要点：一般治疗同儿童社区获得性肺炎诊疗规范；轻度患者多呈自限性，避免过度治疗，如使用广谱抗生素、使用糖皮质激素、进行支气管镜检查等；对重症患儿的治疗需要掌握广谱抗生素、糖皮质激素、支气管镜检查、机械通气等的应用指征和时机，体外膜肺氧合和血液净化的治疗更需要严格把控；治疗过程中应当密切评估病情变化，多学科团队协作及时调整治疗方案；重症患儿治疗关键是保持气道通畅、适当氧疗、抑制过度炎症反应、保护脏器功能、及时治疗噬血细胞综合征；严格执行隔离措施和院感防控措施，避免交叉感染。
（2）评估病情：治疗过程中，应当及时识别重症病例和易发生闭塞性细支气管炎病例，必须密切动态观察病情变化。
（3）隔离：对于腺病毒肺炎患儿，应当进行早期隔离，避免交叉感染。
（4）脏器功能支持：如出现循环功能障碍，应制订合理的液体复苏和循环支持方案；对合并急性肾损伤者当及时行持续血液净化；注意液体管理，避免容量不足和液体过负荷。
（5）抗病毒治疗：目前的抗病毒药物，如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切，不推荐使用。
（6）氧疗和呼吸支持治疗：同儿童社区获得性肺炎诊疗规范。
（7）免疫调节治疗：静脉用丙种球蛋白可用于重症腺病毒肺炎的治疗，推荐1.0 g/（kg·d），使用两天。糖皮质激素可增加排毒时间，延长病毒血症期，引起混合感染，临床上应慎重选择。可用于中毒症状明显、有脑炎或脑病、噬血细胞综合征等并发症；有脓毒症的情况；有持续喘息，影像学以细支气管炎为主的情况。一般短疗程使用。
（8）支气管镜检查和治疗：有明显气道阻塞者，不排除并存异物、支气管畸形者，肺炎控制后怀疑继发性支气管软化或支气管腔闭塞者，推荐使用。
（9）混合感染的治疗：混合感染多见于发病7天以后，在发病的初期阶段少见，不推荐在疾病早期阶段使用广谱抗生素。
（10）抗凝治疗：对于高热、影像提示大叶实变、D-二聚体明显升高、有栓塞危险或已发生栓塞者，须给予抗凝治疗。
（11）其他：气胸、纵隔气肿、急性肾损伤、噬血细胞综合征和闭塞性细支气管炎等须及时对症治疗。
◎诊治要点
（1）当婴幼儿肺炎患者出现稽留高热，全身中毒症状重，肺部啰音出现相对晚时，须警惕腺病毒肺炎。
（2）腺病毒肺炎易有重症病例，易发生闭塞性细支气管炎，必须密切动态观察病情变化。