问 题
1.患儿入院后可以选择下列哪些治疗方案？
A.NSAID B.糖皮质激素
C.缓解病情抗风湿药（DMARD） D.生物制剂
E.抗生素 F.手术
G.物理治疗
2.以下哪种生物制剂可用于治疗ERA？
A.利妥昔单抗 B.依那西普 C.托珠单抗 D.阿那白滞素
问题解析：题5答案ABCDG，题6答案B。ERA治疗以缓解疼痛、控制炎症、保持良好的关节功能为主要目标，患儿可适当进行物理治疗，药物治疗有NSAID、糖皮质激素、DMARD和生物制剂。大量研究表明，生物制剂TNF-α拮抗剂在治疗ERA，尤其是中轴关节受累时有明显效果。关节严重畸形及功能障碍者需手术治疗。该患儿年龄尚小，现关节功能尚可，首先以物理治疗及药物治疗为主。
◎治疗
治疗上以缓解疼痛、控制炎症、保持良好的关节功能为主要目标，及时诊断，早期、合理治疗是改善预后的关键。(https://www.daowen.com)
1.健康宣教及物理治疗
首先要对家长及患儿进行相关知识的宣传，说明长期治疗的必要性，同时为患儿树立治疗的信心。患儿可加强功能锻炼及体育活动，以改善姿势和增强腰肌力量。对疼痛或炎性关节或其他软组织病变选择必要的物理治疗。
2.药物治疗
ERA的药物治疗包括NSAID、糖皮质激素、DMARD和生物制剂。
（1）NSAID：最为经典的一线用药，可以有效缓解炎症所引起的疼痛，但应尽量避免同时使用2种以上NSAID，警惕NSAID不良反应的发生。
（2）糖皮质激素：儿童ERA患者一般不使用全身性糖皮质激素。对于有活动性关节炎患儿，可局部关节腔或附着点处注射糖皮质激素或全身性短期使用小剂量糖皮质激素（最大不超过15 mg/d），根据疾病严重程度及患者反应等给予剂量个体化。对于合并前葡萄膜炎患者，可局部应用糖皮质激素滴眼剂控制急性期炎症。
（3）DMARD：对于ERA患儿，目前临床上最常使用的传统DMARD有甲氨蝶呤（MTX）和柳氮磺胺吡啶（SASP），在疾病的早期阶段即推荐使用MTX或SASP。研究证明患儿对这两类药物的耐受性均较好。但2019年ACR-AF提出，SASP对外周关节效果较好，但对于附着点炎和中轴关节效果差，而MTX对ERA以外的JIA效果好。在儿童或青少年骶髂关节炎的治疗推荐中，在活动性骶髂关节炎NSAID疗效不佳时，若肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂有禁忌或1种以上TNF-α拮抗剂疗效不佳，可酌情推荐SASP应用，但强烈不推荐使用MTX单药。而在活动性附着点炎NSAID效果不佳时，建议使用TNF-α拮抗剂，而不是MTX和SASP（酌情推荐，证据级别：低）。
（4）生物制剂：生物制剂至今已有依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗以及抗IL-6拮抗剂等用于临床治疗。近年来，大量研究表明生物制剂TNF-α拮抗剂在治疗ERA，尤其是中轴关节受累时有明显效果。2019年ACR-AF对于JIA的诊治指南中推荐生物制剂治疗ERA，且效果明显（使用3个月，ACR70＞70%）。在活动性骶髂关节炎使用NSAID疗效不佳时，强烈推荐TNF-α拮抗剂治疗优于继续NSAID单药治疗。而在活动性附着点炎NSAID效果不佳时，建议使用TNF-α拮抗剂，而不是MTX和SASP（酌情推荐，证据级别：低）。依那西普为TNF-α拮抗剂，是最早被推荐用于JIA的生物制剂。多项研究证实，依那西普治疗ERA具有稳定的疗效，且安全性良好。阿达木单抗是一种完全人源化的单克隆抗TNF-α抗体，其原研药物是全球第1个上市的抗TNF-α阿达木单抗药物。阿达木单抗已被批准用于≥2岁的多关节型JIA（FDA和EMA）以及≥6岁的ERA患儿。剂量为每2周1次，体重10～15 kg患儿为10mg，15～30 kg患儿为20 mg，≥30 kg患儿为40 mg。
此外，越来越多的报道提出IL-12/23和IL-17参与AS的发病机制，IL-12/23和IL-17A也已成为AS治疗的新靶点。以此为靶向治疗的生物制剂，如乌司奴单抗（抗IL-12/23人单克隆抗体）和司库奇尤单抗（抗IL-17A抗体）在成人AS中有良好治疗效果，将来可能会成为治疗ERA很有前景的生物制剂。