阴中求阳阳中求阴思想对妇科临床的指导意义
张建荣
阴中求阳，阳中求阴之治法，是著名医家张景岳的经典名言，是指导临证处方用药的大手笔。经方是医圣张仲景所创的经典之方。将此二者结合，用景岳阴阳互求的思维方法指导临床用经方治妇科疾病，便能取得满意疗效。
用景岳阴阳互求、相辅相成的思维方法，及左归丸、右归丸的处方配伍精神，指导用经方治疗妇人疾病，也可推演到：血中求气，气中求血；补中求消，消中求补；血中求瘀，瘀中求血；攻中求补，补中求攻。
阴中求阳，阳中求阴代表方如肾气丸：干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两。肾气丸是经方“阴中求阳”代表方。此方以附子、桂枝为主药，用量合计二两，温肾阳、补少火、生肾气；重用干地黄八两滋肾阴、养精血，并辅以山茱萸、薯蓣各四两，合计十六两，增强补养肾阴。肾气丸以温补肾阳为主旨，用药却突出滋补肾阴药，仅用少量温补肾阳药，补阴药与补阳药比例为8∶1，凸显了仲景治肾阳虚的用药特色。景岳“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”也是对肾气丸“阴中求阳”及药物配伍特点的精辟诠释。因肾阳为阴中之阳，命火为水中之火，故欲补肾阳必欲阴中求阳。肾气丸用茯苓、泽泻、牡丹皮利水活血，可祛除水瘀以通阳求阳，这与左归丸、右归丸纯用补益药阴阳互求稍有不同，即为阴中求阳而佐以祛水祛瘀之法。肾气丸既能固补肾气，又能开通水道去瘀浊，其通补开合之功，也正应对肾主气化及司固摄开合之职。根据左归丸的组方用药特点，临证用肾气丸增加补肾阴药或补肾阳药，也可达到阴中求阳或阳中求阴。
阴中求阳运用肾气丸医案举例：邓某某，女，32岁。2013年9月7日初诊。二胎产后4月，脱发较多，伴乏力，腰困，舌淡薄白，脉细滑。证属产后精血亏虚，治宜补肾气，益精血。处方：肾气丸合四物汤加减。熟地15g，生地15g，山茱萸10g，怀山药10g，茯苓10g，牡丹皮10g，当归10g，炒白芍15g，川芎10g，桂枝10g，沙苑子10g，巴戟天10g，焦山楂10g。10剂，水煎服，每日1剂。药后未见继续脱发，逾月后，渐渐生出黑发，恢复如前。按语：产后精血亏虚之脱发，必须突出补益肝肾精血，故用肾气丸合四物汤化裁以突出阴中求阳，假若纯补精血，无肾阳之煦养，则发难生。肾气丸去附子，嫌其温燥，恐耗精血，加巴戟天、沙苑子与桂枝配伍，性温和，阴中求阳。
阳中求阴运用肾气丸加味医案举例：张某某，女，28岁。2008年10月31日初诊。意欲生二胎，已有年余，因性欲淡漠，故未孕。平时夜尿频而量多，一夜解2～3次，畏寒，腰膝酸痛怕冷。月经周期正常，经量少，3～5日干净，现经后第10天。舌淡胖苔薄白，脉细弱。证属肾虚宫寒，治宜补肾益阳，温经暖宫。处方：肾气丸加味。桂枝10g，附子5g，熟地15g，山茱萸10g，怀山药10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g，杜仲10g，巴戟天10g，仙茅10g，淫羊藿15g，吴茱萸6g，乌贼骨10g。6剂，水煎服，每日1剂。2009年12月27日，该妇人来门诊告知，喜得一健康女婴，已3月余。按语：此案虽以肾气丸为基础方，但其方义已近似右归丸组方特点，其补肾阳药及量均大于补肾阴药及量，为阳中求阴。假若只顾补阳，不知养阴，则独阳不长，达不到治疗目的。
血中求气，气中求血代表方如芎归胶艾汤：川芎、阿胶、甘草各二两，艾叶、当归各三两，芍药四两，干地黄（缺量），清酒三升。此方功能养血和血，温经止血。方中干地黄、当归、芍药、阿胶、甘草补养阴血；艾叶、川芎、清酒补阳气，通血脉。芎归胶艾汤养血、止血、温经之功甚著，是妇科血证要方，也是后世妇科要方四物汤的祖方。一般出血愈多，阳气愈虚。因此，对妇人冲任脉虚、阴血不守的各种下血，不能单纯养血、止血，必须给予补阳气、通血脉药，阳气旺则血能得以固摄，血脉通则血不外溢。临证气血俱虚者，又当从气中求血，用芎归胶艾汤，可参考《内外伤辨惑论》当归补血汤（黄芪一两，当归二钱），重用黄芪补气生血。
血中求气运用芎归胶艾汤医案举例：祝某某，女，28岁。2013年6月7日初诊。早孕58天（已经B超确认），昨晚阴道有少量出血，今晨仍见出血。患者末次月经4月9日，孕后5月8日即有出血，血量不多，连续2天；5月28日又见少量出血，持续3～4天。某医院给黄体酮针肌肉注射，至今已连续应用15天，并服中成药保胎丸，出血仍断续不止。经他人介绍，延余诊治。现症：腹不痛、不凉，小便多，偶有腰痛，出血色较红活。舌淡苔薄白，脉略沉滑。中医诊断为胞阻，证属冲任虚寒，阴血不固。处方：芎归胶艾汤加减。阿胶10g（烊化），生地25g，当归10g，炒白芍15g，川芎5g，杜仲15g，桑寄生15g，焦白术10g，黄芩10g，棕榈炭10g，贯众炭10g，焦地榆10g。药用6剂，水煎服。3个月后询知，当时6剂药未服完，出血即止，至今未犯。后得知，如期生一男婴。按语：本案以四物汤养血为主，加杜仲、桑寄生补肾益气，固摄阴血，凸显血中求气；加焦白术、黄芩肝脾清湿热，以安胎气；加棕榈炭、贯众炭、焦地榆止血治标。
气中求血运用芎归胶艾汤医案举例：房某某，女，46岁。2009年8月17日初诊。月经一月两潮，每次持续3天不等，经量多，无血块，先红后黯。近日因劳累过度，导致前阴下血不止，于本月15日下血，至今未止，眼睛干涩发雾。特从外地前来求治。在门诊诊病时，患者血从裤腿流出滴至地板数滴，色鲜红，便急去卫生间换纸。腹不痛不凉，有少量白带。舌淡苔薄白，脉沉细弦。证属冲任脉虚，阴血不固。治宜养血益气，健脾止血。处方：芎归胶艾汤加减。生地20g，当归10g，川芎5g，炒白芍15g，阿胶10g（烊化），生黄芪15g，党参15g，焦白术10g，炙甘草8g，地榆炭15g，焦贯众10g，棕榈炭15g，茜草10g，仙鹤草15g。因患者路途遥远，要求多带中药，故取16剂药，嘱其水煎连服8剂即停药，间隔10日后再连续服8剂。逾5日患者来电话告诉疗效甚为满意。半年后电话随访，已连续4个月月经按期来潮，经量适中。按语：本案加生黄芪、党参、焦白术补气固脱，气属阳，气能生血，亦为气中求血。景岳《新方八阵·补略》载：“凡气虚者宜补其上，人参、黄芪之属是也。”景岳《本经正·地黄》载：“补血以熟地为主，而芎、归但可为之佐。”对出血病人，用生地较妥切，因其止血作用好，可佐以芎、归，要控制用量。出血多者，加止血药地榆炭、茜草等，急则治标。
补中求消，消中求补代表方如温经汤：吴茱萸三两，当归二两，芎劳二两，芍药二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，生姜二两，牡丹皮（去心）二两，甘草二两，半夏半升，麦门冬一升（去心）。温经汤温补冲任，活血通脉，滋阴润燥。方中吴茱萸、桂枝、人参、甘草、生姜、半夏、麦门冬、阿胶温阳散寒，通调经血，滋阴润燥，调补脾胃；当归、芍药、川芎、牡丹皮养血活血，消瘀调经。温经汤是妇科调经的祖方，经滞能通，经瘀能消，经多能止，血亏能补，血瘀化热或血虚燥热者可滋养，痰湿者能化，子宫虚寒者能孕。临证凡冲任虚寒兼有瘀血阻滞的月经不调诸疾，皆可用温经汤随证加减。治疗月经病变，不能简单地阴血不足者补之，阳气不足者温之，必须阴中求阳，阳中求阴；同时还要虚中求实，瘀中求通。
温经汤医案举例：侯某某，女，31岁。2011年5月31日初诊。患者2008年怀孕3月即小产，后在其他医院间断服中药调理，至今未孕。现症：自小产后每次经期则腹痛，经血色紫有块。平时口舌干燥，畏寒，四肢厥冷，大便有时干燥。一般月经30天一潮，经期5～7天。现经潮第2天，舌质暗淡、苔薄白，脉沉细弱。证属冲任虚寒夹有瘀血。处方：温经汤合肾气丸化裁。吴茱萸10g，桂枝10g，丹皮10g，当归10g，川芎5g，半夏5g，熟地15g，山茱萸10g，怀山药10g，茯苓10g，泽泻10g，菟丝子10g，补骨脂10g，生姜3片。10剂，水煎服，每日1剂。6月10日二诊：服上药经期腹不痛，经后期有紫黑色血块，大便干燥缓解，畏寒及舌脉无明显变化。现月经干净已5天。治宜经后以养血为主，佐以温经散寒。处方：熟地15g，当归10g，川芎10g，炒白芍15g，阿胶10g（烊化），党参10g，白术10g，炙甘草6g，吴茱萸5g，桂枝10g，台乌10g。10剂，水煎服，每日1剂。6月21日三诊：服药后仍口舌干燥，舌脉未变。治宜阳中求阴，温阳行瘀。处方：继以温经汤加减。吴茱萸8g，桂枝10g，当归10g，川芎10g，炒白芍15g，阿胶10g（烊化），党参10g，半夏5g，麦冬10g，菟丝子10g，补骨脂10g。7剂，水煎服，每日1剂。6月27日四诊：早孕试验弱阳性，昨日劳累后，阴道有少量紫色血液，量不多，小腹轻度疼痛，腰痛，舌质略黯、苔白滑，脉沉细弱。因有小产病史，患者心情恐慌，故嘱其思想放松，勿剧烈活动，注意休息。治宜温补冲任，止血安胎。方用胶艾汤随证加减治疗，服药6剂，出血基本好转。隔数日，又间断有少许血丝，继续守方治疗至7月22日后，再未见出血。于2013年3月10日顺产一健康男婴，体重7.6斤。按语：此案阳虚寒甚，虽在行经期，仍宜以温阳为主，故用温经汤加肾气丸加减，吴茱萸、桂枝、菟丝子、补骨脂、生姜各10g，阳中求阴，此时若重在养阴血，则阳气更虚，瘀血难消；在月经干净后采用阴中求阳，吴茱萸由10g减至5g，继用桂枝、台乌各10g，去菟丝子、补骨脂、生姜；在月经后期采用阳中求阴，继用吴茱萸、桂枝、菟丝子、补骨脂，收到满意疗效。
血中求瘀，瘀中求血代表方如土瓜根散：土瓜根、芍药、桂枝、蟅虫各三两。土瓜根散治瘀血经水不调。土瓜根散去瘀以调经，方性和缓，非活血峻剂。土瓜根药房若无此品，可用丹参替代，亦能取效。
土瓜根散案例：侯某某，女，32岁。1998年8月31日初诊。现经后半月，前阴间断下血3～4天，活动则有下血，量少，血色紫黯。小腹不痛，平时腰酸，白带时多时少，舌尖略红，舌苔微黄腻，脉滑。病史：过去月经周期一直提前3天，量多夹有血块，腹痛，怀疑是“带环”所致，故于上月去节育环。8月30日咸阳市某医院B超提示：①子宫内膜增厚，宫腔积液；②子宫后位。中医辨证：瘀血致月经不调。处方：土瓜根散加减。丹参20g，桂枝10g，蟅虫10g，当归15g，白芍15g，赤芍15g，益母草15g，泽兰15g，茜草15g，甘草6g。4剂，水煎服，每日1剂。9月5日复诊：上药当天取回，上午服第一次，下午前阴出血量增加，如来月经样，夹有血块，持续2～3天，疑为月经来潮，故停服药一天，后继续进药，出血逐渐减少，自觉服药一天比一天好。今晨未见出血。舌同前，脉由滑转为沉细滑。原方继进3剂，以穷其根，以善其后。按语：土瓜根散验案报道较少，据此案观察，用丹参代土瓜根，随证增药，确有效验。
攻中求补，补中求攻代表方如大黄甘遂汤：大黄四两，甘遂二两，阿胶二两。治疗水与血俱结血室，见于产后，或经期，或病后出现少腹胀满如敦状，小便微难而口不渴。大黄攻血，甘遂逐水，阿胶养血扶正。虚劳病大黄蟅虫丸治疗女子干血劳也体现了攻中求补，补中求攻。
（作者为陕西中医药大学教授）