论施治，重在峻补真阴

张景岳认为，关格之病机是“阴阳相离”，临证之所见为“肾水大亏”，故“治此者，宜以峻补真阴为主，然又当察其虚中之寒热，阴中之阴阳，分别处治，斯尽善也”。峻补真阴，即峻补肾精，但应根据虚证之寒热、阴阳分别论治。并具体提出关格论治三大原则，“凡兼阳脏者必多热，宜一阴煎、左归饮、左归丸之类主之；兼阴脏者必多寒，宜大营煎、右归饮、右归丸之类主之；若不热不寒，脏气本平者，宜五福饮、三阴煎及大补元煎之类主之”。张氏临证方剂运用，灵活加减，不拘泥于一方一法。限于篇幅，三种类型各选一方加以阐述。

1.“兼阳脏者必多热”

如为肾阴虚损而虚火发热者，择一阴煎为宜。一阴煎由生地、熟地、芍药、麦冬、甘草、牛膝、丹参组成，张氏认为“此治水亏火胜之剂……凡肾水真阴虚损，而脉证多阳，虚火发热，及阴虚动血等证……皆宜用此加减主之”。方中生地养阴清热，熟地滋阴补肾；丹参、芍药养血和营，合熟地以滋肾填精；牛膝补肾强筋；甘草健脾益气而调和诸药。诸药合用，有滋肾填精、清热和营、养血强筋之功。“如火盛躁烦者，入真龟胶二三钱化服。如气虚者，间用人参一二钱。如心虚不眠多汗者，加枣仁、当归各一二钱。如汗多烦躁者，加五味子十粒，或山药、山茱萸。如见微火者，加女贞子一二钱。如虚火上浮，或吐血或衄血不止者，加泽泻一二钱，茜根二钱，或加川续断一二钱以涩之亦妙。”

2.“兼阴脏者必多寒”

如为肾阳虚衰而怯寒者，选大营煎为好。大营煎由当归、熟地、枸杞、炙甘草、杜仲、牛膝、肉桂组成，张氏认为大营煎善“治真阴精血亏损……腰膝筋骨疼痛，或气血虚寒”者，方中熟地、枸杞益肾养血，滋阴填精；肉桂补元阳、散阴寒，温助肾阳；杜仲、牛膝补肾强筋而有填精之功；当归养血补血；甘草健脾益气而调和诸药，全方合用，有温阳祛寒，益肾养血，调养精气之功。“如寒滞在经，气血不能流通，筋骨疼痛之甚者，必加制附子一二钱方效。如滞浊腹痛者，加故纸一炒用。如气虚者，加人参、白术。中气虚寒呕恶者，加炒焦干姜一二钱。”

3.“不热不寒，脏气本平者”

如病为关格，而无寒热之偏，应以五福饮为主。五福饮由人参、熟地、当归、白术、炙甘草组成。方中人参养心益气；熟地滋肾填精；当归和肝养血；白术益肺培土；甘草健脾益气。药仅五味，兼顾五脏，药简效专，具有补五脏养精气之功效。张氏谓：“凡治气血俱虚等证，以此为主。或宜温者，加姜、附；宜散者，加升麻、柴、葛，左右逢源，无不可也。”张氏认为“凡五脏气血亏损者，此能兼治之，足称王道之最”。

（作者为浙江省平湖市中医院主任医师）