从“药中四维说”谈张介宾对熟地的运用
赵 艳
“药中四维说”见于《景岳全书·本草正上·附子》：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维，病而至于可畏，势非庸庸所济者，非此四物不可。”
张景岳认为，“人参、熟地者，治世之良相也”，人参和熟地就像太平盛世的丞相、宰相一样，在你身体比较协调的时候，可以稍微用一些；“附子、大黄者，乱世之良将也”，附子和大黄就像将军斩关夺将，在急需要回阳救逆的时候，一定要用。所以景岳提出“兵不可久用，故良将用于暂；乱不可忘治，故良相不可缺”。
景岳用人参，在新方八阵中见于大补元煎等10首方，在热阵中，有四味回阳饮等12首方被使用，大都用为君药。对气虚、阳虚、精虚、血虚所治各诊，用其统领诸药以固脱回阳，御邪匡正。在散阵中有四柴胡饮、大温中饮2首方用人参，发挥“补助元气，始显脱散元气之功”。在固阵中有秘元煎等3首方，皆有人参组合，主治脏虚，以愈遗精带浊诸病。在因阵中，有胎元饮、六气煎等6首方，都用人参协助妇女安胎；并痘诊虚陷等症。所以，景岳心得经验之“新方”186首，用人参者仅有33首方，主要集中在补阵和热阵；51首方中就有22首方用了人参，可见温补之剂用人参，即所谓的“良相不可缺”。
景岳用熟地，在新方八阵补阵中有22方用之，尚有3方是在加减项内应用。热阵中有7方用之，因阵中有12方用之。除攻阵缺如，用熟地（生地除外）者计50方。在补阵、热阵54方中有32方用熟地，使用率最高。熟地合人参、山茱萸等味组成大补元煎，则就本培元，气精两溢；用于回阳饮协参、附挽阴阳之将脱。用于逍遥饮则领归、芍、茯神、远志养心血，滋心脾，以溉冲任。用于温中饮则合柴、麻、姜、桂温里阳以散邪。熟地在各方中，或育阴使阳有所恋，或填精使气有所归，左右逢源，用无不利。
景岳用附子，谓其善走诸经，能除表里沉寒，暖五脏，回阳气，引火归元，制伏虚热，所以但凡是除寒之热方一定要倚重附子，也就是说乱世必须要用良将之性的药物。景岳认为附子性悍，必得人参、熟地、炙甘草之类制其刚而济其勇，尤当用于阳气将去未去之际。治疗阴阳将脱等症的六味回阳饮，即刚柔相济之范例。热阵中用附子9首，补阵和因阵用附子各2首，攻阵中只有1首用附子。以温里回阳用之最多。
景岳用大黄，谓其“夺土郁壅滞，破积聚坚症”。用大黄的方法十分讲究，“欲速则生用，汤泡便吞；欲缓者熟用，和药煎服”。大黄的重要性也有很多的论述，“气虚同以人参，如黄龙汤；血虚同以当归，如玉烛散；佐以甘草、桔梗，可缓其行；佐以芒硝、厚朴，益助其锐”。但在新方八阵中，仅百顺丸和肠痈秘方内含大黄，所以它仍然是偶作使用，是乱世之良将。虽然大黄是四维之一维，但确实不能和人参、熟地相比，甚至不能和附子相提并论。张景岳尤其重用熟地，所以有“张熟地”之称。
张景岳对于熟地的运用主要有以下几方面的特色。
特色之一是扩大了熟地黄的适应症，但凡真阴亏损所致的各类疾病，譬如肺阴虚所导致的喉痹，咳嗽、气喘属真阴亏虚的，阴虚便秘、狂躁扑地属真阴亏损的，都可以运用熟地进行治疗。
特色之二是总结了熟地的特性，可归纳为四个特性：一是有守聚之功，能够聚阴虚神散，可治阴虚心神涣散的症候；二是有重降之功，能降阴虚火升，可治阴虚狂躁、虚火上炎等症候；三是有镇静之功，能镇阴虚躁动之象；四是有肝缓之功，能缓阴虚刚急之症。
特色之三是配伍灵活，熟地可以和很多类型药物配伍。例一：熟地和人参相配，大补元气，所以一形一气，一阴一阳可以互主生成。例二：熟地和升麻、柴胡相配，具有更好的发散作用。例三：熟地和肉桂、附子配合使用，可以回阳救逆。例四：熟地和人参、黄芪相配，具有入气分的作用。例五：熟地和当归、芍药相配，具有入血分的作用。所以张景岳的配伍非常灵活，而且组方也是非常有特色的。曾经有人提到他在6味和8味的基础之上，通过加减变化，至少有5种类方出现，如左右归系列：左归丸、左归饮、右归丸、右归饮。又如大补元煎等，是基于6味或者8味的基础之上加减而来的。
特色之四是妙悟阴阳。景岳对阴阳学说的深刻认识在中医学领域是非常具有真知灼见的。景岳喜欢又善于使用熟地，这和他对阴阳真谛的领悟有关。他提出阴中求阳和阳中求阴的思想，“善补阳者能于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷，善补阴者能于阳中求阴，则阴得阳生，而源泉不竭”。景岳认为阴精是生命活动的物质基础。阳化气，阴成形，治病应以形体为主，“欲治形者，必以精血为先”。经过长期临床验证，景岳得出熟地是“益真阴、补肾中元气”之佳品，为研究运用熟地提供了临床思路。景岳创制了壮水之剂和益火之剂，阐明壮水之主以制阳光，益火之源以消阴翳。在左右归系列中也可以说无不倚重于熟地。
重用熟地病例医案一：重用熟地治泄泻。
李某，女，63岁。患者腹泻不止3日，日达20余次。泻下水样，呈脱水之势。经服多种中西药物，但泻下未停。急以输液以解脱水之危，但腹泻未停。气虚液脱，精神萎靡不振，气短懒言声微。舌淡苔薄白，脉细弱。观前医所用方，多为参苓白术散、葛根芩连汤之类，症情依然。
此乃暴泻夺津伤血，血亏难以载气，气又随津而脱。气虚渐衰，更无力固摄而泻下难挽。治当以扶正固精益气为主。
处方：党参15g，茯苓10g，炒山药18g，黄连5g，熟地50g，甘草3g。每日1剂，水煎温服。2日后，患者复诊，言1剂后腹泻已轻，2剂后大便渐有序，日2～3次。后改六君子汤加减，调理旬日而愈。
此案泻下日久，津液暴脱，气随液而脱，已成危候。“熟地黄，凡津枯血少、脱汗失精及大脱血后，产后血虚未复等症，大剂频投，其功甚伟。”此例暴泻滑脱，津血大失，与文中脱汗失精、大脱血病异而证同，故重用熟地起沉疴。
重用熟地病例医案二：重用熟地治癃闭。
关某，女，75岁。患者1月前卒患中风，昏迷，偏瘫，二便失禁。经抢救后，神志恢复，刻下言语不利，左侧肢体瘫痪。近1周来，小溲量少不利，渐至涓滴全无。导尿不慎，引发尿路感染。西医治疗无功，转邀中医救治。形体瘦小，言语謇涩，左下肢稍能抬动，上肢拘挛，功能丧失。伴神萎气短，心悸不安，口燥咽干，欲饮而不敢饮，食欲不振，大便干燥如羊屎，小溲不通。舌质光红、无苔，脉沉细无力，时现微数。此为阴虚癃闭重证。
处方：熟地120g，党参24g，白芍18g，甘草9g。水煎服。1剂即知，2剂溲通，续服2剂，小便复常。
重用熟地病例医案三：重用熟地治胃痛。
刘某，男，79岁。患者饥饿腹痛已8年，曾于西医院诊断为十二指肠溃疡，数年来疼痛不断发作。近2个月来每日下午5时至晚9时疼痛发作，常于夜半疼醒，得食则痛减。患者面色萎黄，舌质淡，苔少，脉细弱。
处方：熟地40g，炒白术30g，延胡索20g，白及20g，甘草12g。服药5天后疼痛减轻，上腹自觉舒适，继服1月余诸症皆缓，饮食增加。
重用熟地病例医案四：重用熟地治咳喘。
吴某，男，72岁。患者咳喘反复发作10年余，近因感冒发热引发咳喘加剧，诊为喘息性支气管炎合并感染、肺气肿。有冠心病、心梗病史。经抗生素治疗1周，发热已退，咳喘不减，又服清肺化痰中药6剂，仍喘促憋气，胸中如窒，夜不得平卧，咳嗽痰多，咯之不爽，每日晨时咳剧，咯出大量黏痰后，胸中闷憋暂缓。劳则喘憋甚，神疲乏力，气短懒言。舌质胖嫩，边见齿痕，色淡红，苔白腻，脉弦细无力。
此属肺肾两虚，阴虚阳弱，气化不行，水泛为痰，上凌于肺，收摄无力，气不归根。治宜补肾气，固下元，纳气归根，肃肺涤痰，止咳平喘。
处方：熟地黄30克，当归15克，淫羊藿15克，肉苁蓉15克，苏子12克，葶苈子12克，白术10克，芡实10克，五味子10克，沉香6克，沙参15克，麦门冬12克，丹参12克，浙贝母10克。水煎服。服药12剂咳喘缓解，守方调治1月，咳喘已止，更以金匮肾气丸善后。
本案见喘憋气闭，痰多壅盛，苔白腻，状似痰浊壅盛之实证，实为肾虚不能主水，气化无权，水饮上泛所致。施以理肺燥湿化痰之剂无效，必以补肾助气化、消痰、纳气为治。
临证时，肾虚咳喘，咯痰量多，舌苔白腻或厚如积粉之假象并不鲜见，尤以腻苔多是因痰饮浊气，随喘息之气上逆于舌而成，然医者极易为其假苔所惑，而不能专于培补肾气，更惧熟地之滋腻。虚喘辨治切记去伪存真，勿伤真元。
重用熟地病例医案五：重用熟地治阳痿。
陈某，男，50岁。患者因壮年时房事太过，随年龄增长而常感力不从心，加之房事常不举，故屡服春药以维持房事，48岁后完全不举，服中西药未效。诊见体形消瘦，面白无华，舌淡苔滑，脉细无力。
证属阴阳两亏，精气不足，予益肾填精，滋阴壮阳法。
处方：熟地120g，淫羊藿30g，山药、山萸肉、当归、茯苓、枸杞子、菟丝子各15g，肉苁蓉、锁阳、巴戟天、人参、炒枣仁各12g，鹿茸、天冬各9g，甘草6g。水煎服，每日1剂，分2次温服。
服药期间禁房事。药后晨醒阴茎有勃起现象。按前方续服1剂，药后阳事能举，精神振作，后改汤为丸，每日服3次，以巩固疗效。
重用熟地病例医案六：重用熟地治心悸。
陈某，男，52岁。患者于半年前因病毒性心肌炎入院，痊愈后常感阵发性心悸，胸闷气短，心前区隐痛，劳累后加剧。诊见体形肥胖，面色苍黄，舌质淡红，苔薄，舌下静脉瘀滞，脉细结。证属气血不足，心脉痹阻。
处方：熟地45g，五味子25g，丹参15g，川芎10g，瓜蒌10g，三七粉3克（冲服）。连服7剂后，心悸气短胸闷均减轻，但仍时感心前区隐痛。原方去瓜蒌、丹参，加青皮、元胡各9g，连服1月，诸症皆缓。
心悸多为心血不足、气血两亏、心失所养或心脉痹阻所致。气血不足乃是本病之源，补血益气、养心复脉，则是本病的主要治法。
熟地，《珍珠囊》论其“补气血，滋肾水，益真阴”，《本草纲目》认为其有填精血、补五脏内伤不足、通血脉等作用。
现代药理研究结果亦显示，熟地含有葡萄糖、氨基酸、维生素A等有益成分，可促使组织复新，恢复激素的正常功能。实验表明，熟地浸膏对离体蛙心有显著兴奋作用，对衰弱心脏的作用尤为明显。
（作者为北京中医药大学副教授）