浅谈张景岳对温病学的贡献
罗桢敏
明代绍兴医家张景岳，博学多才，熟读经史，通晓百家，精研易理，中年以后专注于医药，辑《类经》《景岳全书》，对中医藏象学说、命门学说等做出了重大贡献。张景岳重视脾肾，善用好用熟地，人称“张熟地”，被推为温补学派的代表人物。同时，张氏善用好用柴胡，善治外感温病，对温病学说做出了巨大贡献，却未被后人足够重视。目前中医药大学教材《温病学》、《中医各家学说》中均未提及张景岳，实为憾事。今不避浅陋，试与各同道共论之。
张景岳把温病归属于广义伤寒中。他把狭义伤寒称为正（真）伤寒，并专列瘟疫、暑病两个章节。张景岳引《内经》曰：“冬伤于寒，春必病温，是温病即伤寒也。然伤寒有四时之不同，如冬感寒邪而即病者，为真伤寒。其有寒毒内侵而未即病者，必待春温气动，真阴外越，再触寒邪，其病故发……亦犹伤气者遇气则作，伤食者遇食则发。……温病暑病之作，本由冬时寒毒内藏，故之春发为温病，至夏发为暑病，此寒毒所化，故总谓之伤寒。……瘟疫本即伤寒，无非外邪之病，但染时气而病无少长率相似者，是即瘟疫之谓。……然伤寒瘟疫，多起于冬不藏精及辛苦饥饿之人。盖冬不藏精则邪气乘虚易入，而饥饿劳倦之流则受伤犹甚，故大荒之后，必有大疫……。”从上述论述可以看出，张氏表达了两个重要含义：1.冬伤于寒的真正致病机理是（受伤）后肾不藏精。阴精亏虚，真阴（虚火）外越，感受外邪发病后，病症易从火化，表现为温热之象，易耗伤津液。2.外邪在发病中起到极为重要的作用。外感热病的发生常由受凉、劳倦诱发，这与现实情况相符。
张景岳认为：“凡伤寒瘟疫表证初感，速宜取汗，不可迟也。”还明确指出，“温病暑病之治，宜从凉散”。又说：“盖瘟疫若非表证，则何以必汗而后解。”再明确指出，“热多者，忌温燥之属”，宜用“柴胡、干葛、薄荷凉散之”。并进一步指出，“时热火盛，而表不解者，宜以辛甘凉剂散之；时气皆平，而表不解者，宜以辛甘平剂散之”，“宜平散者，以其但有外证，内无寒热，而且元气无亏也”。由此，张景岳明确提出了温病初起“辛凉解表”与“辛平解表”的治疗大法。
在用药上，他大量运用了柴胡。《景岳全书·本草正》指出：柴胡味苦微辛，气平微寒。气味俱轻，升也，阳中之阴。用此者，用其凉散，平肝之热，入肝，胆，三焦，心胞四经。其性凉，故解寒热往来，肌表潮热，肝胆火炎，胸胁痛结，兼治疮疡，血室受热；其性散，故主伤寒邪热未解，温疟热盛，少阳头痛，肝经郁证。……邪实者可用，真虚者当酌其宜。……引清气上升，升中有散……愚谓柴胡之性，善泄善散，所以大能走汗，大能泄气。张景岳认为柴胡最主要的作用是“散”，在《新方八阵·散阵》18首方剂中有15首用柴胡，创制了诸柴胡饮、柴陈煎、柴芩煎、柴葛煎等。其中正柴胡饮、三柴胡饮、柴陈煎以柴胡配防风、芍药、陈皮等成辛平散剂。一柴胡饮，柴芩煎，柴胡白虎汤等以柴胡配黄芩、生地、栀子、连翘等，凉散外邪，成辛凉解表之方，体现了景岳治温病初起“在卫汗之”的治疗观点。
张景岳运用柴胡的思想在明代流传甚广，影响巨大，以后多数医家也效其法大量运用柴胡，到清初叶天士时已至泛滥之境，以致叶天士为矫枉过正提出“柴胡劫肝阴”之说。《临证指南医案》治伤寒热病竟无一方用柴胡。虽然清代江南名医徐大椿用“杜撰”二字来驳叶氏“柴胡劫肝阴”看法或为偏激，但由此可反证出张景岳的思想对叶氏产生了巨大的影响。
邪热在卫分不解，必传于里。张景岳于热盛于里提出了寒凉清气的法则——“里热者，宜于清降”，“大热之气，必寒以除之，宜抽薪饮、白虎汤、太清饮、黄连解毒汤、玉泉散、三补丸之类主之”。然而，如果邪“在表未散，外虽炽热，内无寒证，正以火不在里，最忌寒凉”，“表邪未解，虽外热如火，而内无热证可据者，不得以温暑之名，执以为热而概用凉药”。早用寒凉，则邪热冰伏不解。此正同叶天士“到气才可清气”之意。
如果气分邪热累及血分，出现“血气燔灼，大热之候……为烦渴，为狂躁，为斑疹”，景岳认为治须气血两清，“宜玉女煎”。吴鞠通也说：“气血两燔，不可专治一边。故用张景岳气血两治之玉女煎。”对斑疹隐隐，邪热扰乱神明等症，采用透邪煎治疗，使营分邪热向外透发而解，也已体现了“透热转气”的治疗法则。
张景岳说：“凡邪毒不解，则直入阴分，郁而成热，乃致液涸血枯，斑见肌表，此实毒邪固结，营卫俱剧之证也。”又说：“如瘟疫不解，热入血室，舌焦、烦热发斑者，犀角地黄汤。”又进一步指出：“若伤寒（温病）热入血室，吐血斑黄，及血热血燥，不能作汗，而邪不解者，宜《局方》犀角地黄汤。热甚者，宜《良方》犀角地黄汤。若热邪闭结血分，大便不通，而邪不能解者，宜《拔萃》犀角地黄汤。”张景岳说：“血室，亦血分也。”治疗“热者宜凉，瘀者宜行”，明确指出“犀角地黄汤，乃治斑之要药”。此正叶天士提出的“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗大旨。
张景岳喜欢以蔬果入药以治温病伤津，如“瘟疫热甚而烦渴不宁者，宜雪梨浆时时与之，解渴退火最妙，大胜于益元散”，“若瘟疫头身红赤，肢体热甚，烦躁不能当者，宜用解瘟疫热毒法及内饮雪梨浆，或用井花水调玉泉散”。这种治法风格在叶、薛、吴、王四家都一脉相承。
从以上可见，张景岳对外感热病的治疗已初步形成了卫气营血的辨治思想，并对吴门温病学派产生了深远的影响，对卫气营血辨证体系的形成起到了奠基作用。
在张景岳以后，绍兴一带发展起来的绍兴伤寒学派，在外感热病的诊疗中独树一帜，该学派崇尚张景岳辨证识病思想，统称外感百病为伤寒，论治主张寒温一统，清化透邪，临床处方精切，遣药轻灵，疗效确切。以俞根初《通俗伤寒论》为其代表，所创蒿芩清胆汤、葱豉桔梗汤、加减葳蕤汤等名方，奠定了俞根初在温病学中的地位。该学派的其他代表人物有何秀山、周伯度、赵睛初、何廉臣、傅嫩园、胡宝书、邵兰荪、曹炳章和徐荣斋等。绍兴伤寒学派完善了温病学体系。
（作者为绍兴市中医院副主任医师）