肝病四症之二——积聚

《景岳全书·杂证谟·积聚论治》有云：“欲总其要，不过四法，曰攻、曰消、曰散、曰补。”张景岳认为，“凡积坚气实者，非攻不能去”，治疗当以化铁丹、化滞丸、遇仙丹为主；对于“攻剂之峻者”，治疗当以胜红丸、三棱丸、温白丸为主；对于“无形之气”，张景岳主张散法治疗，如神香散、排气引、十香丸等排散之药；对于“积痞势缓攻补具有未便者”，应以专调脾胃为主，宜采用芍药枳术丸、大健脾丸等健胃补脾之药。张景岳认为，对于积聚初起的患者，其正气未虚，故以祛邪为先，且治疗不能停滞，可用攻法。但一味攻邪易致“愈攻愈邪，不死积死于攻”，故积聚治法当以缓治为主，并根据患者自身病情合理选择消法、散法及补法，达到“主气日强，经气日通，则积痞自消”的效果。

验案举隅——景岳四法愈积证

钟某，女，62岁，绍兴人，患慢性乙肝20多年，肝硬化失代偿期2—3年。先后在几家医院住院治疗，未能控制病情，于2009年11月来我处就诊，当时肝功能化验T-B52.3μMOL/L，ALT206μ/L，AST267μ/L，ALB32.5g/L，A/G1.06，乙肝三系小三阳，HBV-DNA4.56×106，乙肝基因检测C型，B超提示肝硬化腹水，诊断慢性乙肝后肝硬化失代偿期。西药处方：拉米夫定100mg，一日一次，阿德福韦片10mg，一日一次，螺内脂片40mg，一日三次；中药处方：茵陈40g，广金钱草30g，焦山栀10g，龟板（先煎）24g，鳖甲（先煎）24g，泽泻20g，米仁30g，虎杖30g，郁金10g，赤芍30g，丹参30g，六月雪30g，黄芩15g，白术30g，茯苓20g，红枣30g。经一个月治疗，肝功能复查：T-B28μMOL/L，ALT126μ/L，AST187μ/L，ALB33.4g/L，A/G1.16。B超提示：腹水减少。继续用前法加减治疗2个月，肝功能基本正常，B超提示：腹水消退，HBV-DNA阴性。停用螺内脂片，继续服用拉米夫定100mg，一日一次，阿德福韦片10mg，一日一次，服中药随症加减3年，发现患者对拉米夫定耐药，改用恩替卡韦片0.5mg，一日一次，阿德福韦片10mg，一日一次，中药益气活血化瘀治疗。于2013年4月15日乙肝三系小三阳，HBV-DNA阴性，肝纤维化各项指标正常，B超提示肝硬化已恢复。

按：患者慢性乙肝肝硬化失代偿期，以抗病毒治疗消除病因，配合中药益气化瘀，软坚散结治疗肝硬化，经过上述中、西医同时治疗，取得相得益彰的效果。此例运用了张景岳四法——攻法、消法、散法、补法进行“积聚”治疗。