阐病证，揭示肾水大亏

《金匮钩玄·关格》云：“关格者，谓膈中觉有所碍，欲升不升，欲降不降。”张景岳谓：“病若此者，阳自阳而阳中无阴，阴自阴而阴中无阳，上下痞隔，两顾弗能……有死而已。”因为上下阻塞不通，故而小便不通与呕吐并现，诚如龚廷贤《寿世保元》所谓“溺溲不通，非细故也，期朝不通，便令人呕”。言“有死而已”者，说明病情之危重也。诚然，少尿、水肿、呕吐、咳喘、癃闭等皆为关格证之变证。张景岳谓：“察其形气，则上有微喘，而动作则喘甚，肢体无力，而寤寐多慌张。”虽是微喘，但动辄加剧，是肺肾两虚，肺失肃降，肾失纳气而喘也，张氏尝谓“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。此为肾元虚衰，诚属虚喘。喘和咳往往相随，《素问·咳论》谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，又谓“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”。盖肾元衰败，肾失摄纳，肺失宣降，咳喘交作，而且咳嗽尚会引起腰背疼痛，严重时咳吐痰涎。腰痛不仅仅由咳引起，《内经》有“腰为肾之府”之谓，腰痛之证，其主病在肾，《景岳全书》强调腰痛以虚证多见，所谓“腰痛之虚证，十居八九”且“属真阴之虚证”，肢体无力是肾气虚衰之必然见证；无论白天还是夜晚总是心悸心慌，是脾肾之阳不足，累及于心，致心脾两虚，心肾失交。由于真阳下竭，肾阳式微，元海无根，气不化水，故而少尿乃至出现癃闭，正如张景岳氏所说：“病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳痞隔，所以气自气，而气不化水，水自水，而水蓄不行。”景岳认为由于“水蓄不行”“水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘”，而且“数日不通则奔迫难堪，必致危殆”。关格病症之错杂，病情之危急可见一斑。