肝病四症之一——鼓胀

《景岳全书·杂证谟·肿胀篇》有云：“单腹胀者，名为鼓胀……此实脾胃病也。”张景岳指出，脾胃乃中土之脏，若将脾胃的主运化水谷功能看作“坤”，将脾胃主化生气血功效看作“乾”，乾坤相合，脾胃强健，则何胀之有？张景岳认为，肝病鼓胀多是由情志不畅、饮食不良、劳欲过重所引起的，强调肝病产生的鼓胀与脾胃失调有着直接联系，建议临床应在治疗肝病的同时注重脾胃的调理。随后张景岳对鼓胀做出了进一步解释：鼓胀起于中焦，则当治脾胃；鼓胀起于焦下，则当治命门母气；若存气机失调，不可单用补，当宜少佐辛香；若水湿内停，则助脾行湿，后佐以淡渗。

张景岳强调，治疗鼓胀应当先辨其虚实，实乃食积、血瘀、气滞、热结引起，应慎用峻下逐水，且攻逐之法不可废，治疗应以理气化瘀、清热消食为主，且药不可滥用。张景岳认为，治虚则使非培补元气，反之，会导致患者病情加重。对鼓胀虚证，脾肺气虚者，治疗应以四君子汤、归脾汤类为主；脾虚兼寒者，应以六君子煎为主；肾虚兼痰者，应以八味地黄丸、理阴煎、加减金匮肾气汤为主。对鼓胀实证者，医者应认识到攻逐之法易伤正，故需慎用，临床应当辨别鼓胀虚实，方可对症下药。

验案举隅——塞因塞用愈慢肝

王某，男，42岁，2018年3月2日初诊。肝功能反复异常一年余，伴腹胀，大便干结，不思饮食，神倦肢酸。舌苔淡、苔薄腻，脉弦细。曾用茵陈蒿汤加味、柴胡疏肝散加减治疗三个月，但肝功能检查未见好转，血胆红素为15μmol/L，谷丙转氨酶常在70～90U/L之间波动，而来我处就诊。反复琢磨，方悟此为肺脾气虚、运化失职所致，故拟健脾益气为主，辅以润肺滋肝。方选景岳四君子汤加味，处方：炒党参、炒白术、炙黄芪各15g，茯苓、瓜萎仁各12g，怀山药、女贞子各30g，红枣20g，肉苁蓉、杏仁各10g，当归6g，甘草5g。3剂后腹胀减轻，大便通畅，胃纳转轻，精神渐振，仍宗原意。上方去当归、瓜蒌仁，加制半夏、晚蚕砂。12剂后余症全消，复查肝功能恢复正常。再服上方加减15剂后，检查肝功能2次均为正常，继续服药半个月以改善。随访半年，未见异常。

按：本例之腹胀、大便干结等证，虽似为实证，但细察病情，此为肺脾气虚、运化无力所致，故方用炒党参、炒白术、茯苓、炙黄芪、山药、甘草、红枣健脾益气，肉苁蓉、女贞子补益肝肾，当归养血柔肝，肺与大肠互为表里，故用肺经之品瓜蒌仁、杏仁以通便。