肝病四症之三——胁痛

张景岳指出，胁痛可分为内伤及外感两方面，并对前人关于“病左为血积，病右为气邪”这一错误观点进行了纠正。他认为胁气有在血在气之分，不能简单地根据疼痛部位来进行定位，而应根据临床表现来判断，并对治气的重要性进行强调。景岳提出：“凡治此者，血痰皆兼气为主，而后以佐治。”对于气逆者，可应用推气散、排气饮、木香调气散、沉香降气散等佐治；对于肝气郁结者，可应用香橘汤佐治；暴怒伤肝者给予解肝煎；怒而伤肝者给予化肝煎；肝气伤者、悲烦者给予枳壳煮散；忧郁者给予枳实散；痰引者给予白芥子联合导痰汤；血滞者给予复元活血汤。从上述汤剂可以看出，张景岳在治疗胁痛方面比较重视理气活血，故方中多气药。

验案举隅——久痛未愈选疏肝

患者，王某，河南人，44岁，2018年12月13日初诊。既往病史：慢性乙型肝炎病毒携带30年，肝功能正常，乙肝三系小三阳，HBVDNA阴性，B超提示其有轻度脂肪肝。此次就诊主诉间歇性右胁胀痛20年，近1个月右胁胀痛加重，复查肝功能正常，乙肝三系小三阳，HBVDNA1.23×103。患者伴有胸闷脘痞、愁眉苦脸等症状，舌质红，舌苔白腻，脉弦。仔细诊察病情，患者虽然右胁胀痛20年，但四诊合参，辨证为肝气郁结，法当疏肝理气和胃。方选张景岳香橘汤加味，香附12g，制半夏12g，橘红10g，甘草6g，生姜5g，大枣20g，元胡12g，川栋子12g，娑罗子10g，枳壳15g，焦山栀10g，淡豆豉10g，瓦愣子30g，木香9g。7剂。于2018年12月20日复诊，继续守前方7剂，然后未来复诊。于2019年9月7日再次复诊，自诉去年服14帖中药后右胁胀痛诸症消失，今又感到右胁胀痛，故来就诊，症见胸闷脘痞，愁眉苦脸，纳便尚可，舌质红，苔薄腻，脉弦。治疗拟香橘汤加味，9月13日复诊，诸症减轻，守前法继续服7剂。

按：患者右胁胀痛虽已20年，经过仔细诊察，四诊合参，辨证为肝气郁结，横逆犯胃，气滞不畅，致右胁胀痛，故用张景岳香橘汤加味治疗，每每显效。