张景岳对抑郁证在中医治疗上的贡献

疼痛是临床上最常见的症状之一，疼痛有虚实之分，历代医家以“不通则痛”与“不荣则痛”进行区分。七情内伤是导致疼痛的常见因素之一，其致病病机复杂，不宜单用“不通则痛”或“不荣则痛”归类概述。明代医家张景岳对情志致病见解深刻。张景岳首次从病因上明确指出，情志致病与因病致情志不舒是两个不同的疾病过程。其观点表明了情志异常与疾病可以互为因果，是对情志同时具有病理性和致病性的深刻认识。在郁证论治中，张景岳以虚实为纲，对思郁、怒郁、忧郁进行了辨析。

张景岳十分重视郁证与心的关系。其一，情志由心所出。受心主神明理论的影响，张景岳的《类经·天年常度》曰：“神之为义有二，分言之，则阳神曰魂，阴神曰魄，以及意志思虑之类皆神也。合言之，则神藏于心，而凡情志之属，惟心所统，是为吾身之全神也。”情志亦属心神范畴，心为之主宰，故张景岳曰：“情志之郁，则总由乎心。”其二，情志可伤心。《黄帝内经》提出“喜伤心”“愁忧恐惧则伤心”“忧思伤心”等观点，《景岳全书·虚损》云，“凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多”，张景岳强调了情志对心之损伤，指出“五脏之伤，惟心为本”。当情志异动时会影响心之功能，或致心气郁结而发胸痹心痛。现代疼痛学研究提示，抑郁情绪可加重内源性疼痛（如临床上的慢性痛和实验室诱发的缺血性疼痛），同时降低对外源性刺激诱发痛的感受性，该现象是情志可影响疼痛感知功能的例证。对于情志致痛的治疗，《景岳全书·求本论》云：“起病之因，便是病本，万病之本，只此表、里、寒、热、虚、实六者而已。”从病之标本而言，情志致痛中诸类疼痛之症状为标，而情志病因所致气机不畅或脏腑气血亏虚之机体状态为疾病之本。张景岳把调气和补虚作为治疗此类疾病的基本方法，同时也强调调畅情志的重要性，以消除病因而缓解疾病。

张景岳将前人之方与自己创立之方归列为八阵，《景岳全书》郁证篇、心腹痛篇、胁痛篇、腰痛篇列举治疗因情志病引起疼痛的方剂共25首。对怒郁致胸胁胃脘胀满疼痛者，创解肝煎，该方既有陈皮、半夏、厚朴顺气，白芍养阴柔肝，又有茯苓、紫苏叶、砂仁健脾胃以防木旺乘土之弊；对气逆难解者，创温中理气之方，以丁香与豆蔻或砂仁相配，名神香散，丁香“味大辛，气温，纯阳”“能发诸香，辟恶去邪，温中快气”，豆蔻“味辛，气温，味薄气浓，阳也”“入脾肺两经，别有清爽之气”“散胸中冷滞，温胃口止疼”，砂仁“味辛微苦，气温”“和脾行气”，三药均味辛性温，以温散胸腹滞逆之气；对心脾气血亏虚之心腹胸胁疼痛者，创立大营煎、小营煎、理阴煎，其中重用熟地黄与当归，两药均为甘温之品，相须为用以发挥滋阴养血之效；再如对肾虚精亏之腰痛，病情轻者推用古方中青娥丸、煨肾散、补髓丹、二至丸，重者创立左归丸、右归丸等培本固元之名方，其组方中阴中求阳、阳中求阴的思想，亦为后世在阴阳虚损疾病的治疗中广泛运用。

综上所述，我们可以看到，张景岳的医学思想在指导抑郁证的中医分类归属、辨证论治上做出过巨大的贡献。抑郁证在中医归属里面到底属虚还是属实，虽然到现在仍有争议，但是他的各种见解都直接或间接地影响着、引导着我们在抑郁证中医现代探索的方向。即使到现在，我们也还能感受到四百多年前的伟人书中闪烁着中医智慧的光辉。他对郁证辨证论治的记载，提醒着我们勿忘经典。

（作者为绍兴市中心医院医共体钱清分院副主任中药师）