四、典型病案

金某，男，83岁，2018年7月25日初诊。患者两年多前无故出现背部麻木不适，伴有耳鸣阵作，夜寐早醒，无明显心烦，胃纳及二便均可，舌淡红、苔薄微腻，双侧脉细、左尺弱。初诊处方：熟地12g，山茱萸6g，山药12g，枸杞子6g，菟丝子（包煎）6g，鹿角片（先煎）2g，醋龟甲（先煎）12g，怀牛膝9g，葛根10g，炒蒺藜9g，制远志肉6g，酸枣仁10g，5剂。8月1日二诊，自诉背部麻木不适减轻，近日耳鸣未作，仍有夜寐早醒。舌淡红、苔薄，双侧脉细、左尺偏弱。继续予前方5剂巩固。8月7日三诊，告知背部麻木不适已基本消失，耳鸣亦未发作，睡眠较前转安，早醒次数有所减少。

何某，女，17岁，2018年1月12日初诊。患者半个月前无故出现双膝关节、双踝关节疼痛，平素月经先期7至10天，月经量多夹块，大便稍偏干，末次月经在2017年12月23日，舌红苔根腻，双侧脉细尺弱。初诊处方：熟地15g，山茱萸9g，山药15g，枸杞子10g，菟丝子（包煎）10g，鹿角片（先煎）4g，醋龟甲（先煎）12g，怀牛膝9g，川牛膝9g，炙甘草9g，7剂。1月20日二诊，自诉服药后双膝关节、双踝关节疼痛减轻，月经当日已至，但本次月经提前3天，月经量仍较多，并夹有血块。舌红苔薄，双侧脉细尺偏弱。予前方加花蕊石15g，以化瘀止血，续用中药7剂。1月28日三诊，告知双膝关节、双踝关节疼痛已基本消失，查舌淡红苔薄，双侧脉细尺部较前变强。续用上方加减巩固10剂，3个月后回访，双膝关节、双踝关节疼痛未复作，月经已基本正常。

徐某，女，46岁，2018年7月7日初诊。患者两年前无故出现腰部酸坠隐痛不适，伴有头晕耳鸣，月经量少，本次月经6月30日始，点滴而下，至就诊时仍未净，舌淡红苔薄，双侧脉细，左尺偏弱。初诊处方：熟地15g，山茱萸9g，山药15g，枸杞子9g，菟丝子（包煎）9g，鹿角片（先煎）2g，醋龟甲（先煎）15g，葛根12g，炒蒺藜10g，制黄精12g，杜仲12g，炙甘草6g，7剂。7月14日二诊，服药至第4天月经量增多，经行通畅，腰部酸坠隐痛减轻，但药后胃纳稍减，舌脉同前。予前方增六神曲10g，健脾和胃消食，续用7剂巩固。7月21日三诊，腰部酸坠隐痛未作，月经已于7月18日净，头晕耳鸣亦减，胃纳正常，舌淡红苔薄，双侧脉细，左尺较前增强。

按语：首先，上述3个案例，无论是“背部麻木不适”“双膝关节、双踝关节疼痛”还是“腰部酸坠隐痛”，都属于腰腿筋骨病，即景岳所说的“形质损伤”，根源在于真阴亏虚，治疗当从肾而论。其次，依据“肾开窍于耳”“主生长发育与生殖”，故予填补真阴、滋肾益精、兼顾阴阳之后，患者的耳鸣头晕、月经先期量多、月经量少不畅等症状都得到了明显好转。这些都切合左归丸所主治的“血不归原、气虚昏晕、眼花耳聋、腰酸腿软”。笔者临证切脉注重双侧尺部，左尺候肾阴，右尺候肾阳，若左尺弱明显，则予左归丸；若双尺均弱，畏寒不甚，则予左归丸中增加鹿角片等温阳补肾之品的用量，以求阴阳双补；同时，将左归丸以“汤”易“丸”，取“汤者荡也，丸者缓也”之意，峻补真阴，速见其效。

（作者为绍兴市中医院主治中医师）