四、病例举隅

洪某某，男，62岁，2019年8月28日初诊。患者一周前在无明显诱因下出现咳嗽咳痰，气急胸闷，由浙江大学医学院附属邵逸夫医院诊断为气管炎，予“三拗片”“复方甲氧那明胶囊”和“标准桃金娘油胶囊”等化痰平喘治疗后，咳嗽明显好转，痰量减少，但咽喉中有异物感，气急胸闷仍在。8月15日在别处用半夏厚朴痰汤合泻白散加减治疗后，咳嗽咳痰已瘥，气急少，唯咽喉中异物感始终不愈，用力咳嗽清出少许微黄黏痰才觉舒爽，遂来我处就诊。刻下：咽喉异物感明显，心烦，腰部有下坠感，二便正常，脉滑数，舌质红润、苔白腻，诊断为梅核气，脾失健运以致痰气交阻，宜健脾燥湿，行气化痰，用半夏厚朴汤加芳香化湿、健脾理气之品：

竹沥半夏12g，化橘红6g，姜厚朴10g，茯苓15g，紫苏叶9g，紫苏梗9g，桔梗6g，六一粉30g，鲜生姜9g，薏苡仁30g，广藿香9g，佩兰9g。7剂，代煎150ml，每日两次，温服。

2019年9月4日复诊，咽喉中异物感稍减，腰酸痛，舌质红润、苔白腻，尺脉浮，尺脉候肾，尺浮为肾虚之兆，但舌苔白腻，仿张景岳金水六君煎之意，宜于原方加熟地、当归，苍术、枳壳：

竹沥半夏12g，化橘红6g，姜厚朴12g，茯苓15g，紫苏叶9g，紫苏梗9g，桔梗6g，六一粉30g，鲜生姜9g，薏苡仁30g，广藿香9g，佩兰9g，炒苍术9g，枳壳9g，熟地15g，当归6g。7剂，代煎150ml，每日两次，温服。

2019年9月11日三诊，咽喉中异物感明显减少，心情渐舒，腰痛，脚跟痛，舌质红润、苔白腻，随后此方加减调整，调理半月，咽喉中异物感消失。

按语：患者因咳嗽咳痰就诊，经中西医联合诊治后，咳嗽咳痰消除，但咽喉中如有物阻，咳吐不利，烦闷异常，舌苔白腻，故诊为梅核气——痰气交阻之证。笔者初诊以半夏厚朴汤健脾燥湿，行气化痰治之，症状缓解。二诊时因患者有腰酸、尺脉浮之候，察得或有肾精不足的病机。景岳曾云：“五脏之病俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”肾主水，肾虚损则无以制水，痰饮渐生，是景岳之所谓“水泛为痰”。故仿金水六君煎之意，于前诊之中加入熟地、当归补益肾精，加苍术、枳壳健脾行气，使滋阴补肾与燥湿化痰并行不悖，以图标本兼治。薛己在《明医杂著》中也有申明，“若肾气亏损，津液难降，败浊为痰者，乃真脏之证，宜用六味地黄丸为主。肾气既壮，津液清化，而何痰之有哉”，可见临证不可一味囿于熟地滋腻碍胃，助湿生痰之说，应当谨守病机，益阴化痰，以补为和。

（作者1为杭州市江干区中医院主治中医师，作者2为杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心副主任中医师）