重情志之变，治从三脏

情志失调是阳痿发病的重要病因。早在《素问·痿论》中即有“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”的论述。《慎斋遗书》亦云：“少年贫贱人犯之，多属于郁。”指出情志郁结是引起阳痿的常见病因。张景岳在前人基础上更有发挥，认为思虑、焦劳、忧郁、惊恐等多种情绪皆可致阳痿，甚至会造成非常严重的临床后果。在《景岳全书》中更特意引用一则案例，用以说明惊恐伤人之甚。“余尝治一强壮少年，遭酷吏之恐，病似胀非胀，似热非热，绝食而困。众谓痰火，宜清中焦。余诊之曰：此恐惧内伤，少阳气索，而病及心肾，大亏证也。遂峻加温补，兼治心脾，一月而起，愈后形气虽健如初，而阳寂不举。余告之曰：根蒂若斯，肾伤已甚，非少壮所宜之兆，速宜培养心肾，庶免他虞。彼反以恐吓为疑，全不知信，未及半载，竟复病而殁。可见恐惧之害，其不小者如此。”正因为如此，景岳在整理阳痿论治之经义时，共选《内经》条文13条，其中就有8条与情志有关，对情志与阳痿发病关系的重视可见一斑。

七情导致阳痿，首先责之于惊恐。《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，在志为恐，恐伤肾，思胜恐。”《素问·宣明五气篇》曰：“精气并于肾则恐。”《灵枢·本神》曰：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”惊恐本为肾志，景岳尝曰：“七情伤肾，恐亦居多。盖恐畏在心，肾则受之。”（《景岳全书·虚损》）肾伤则无以作强，是以阳道不举。景岳论其治法，却并非一味益肾温阳，而是以培养心脾，兼顾脾肾为主。“凡因思虑惊恐，以致脾肾亏损而阳道痿者，必须培养心脾，使胃气渐充，则冲任始振，而元可复也。宜七福饮、归脾汤之类主之。”

若病惊恐太过，损抑阳气，则宜益火以助生生之气，用七福饮加桂、附、枸杞之类治之。如前述之少年为惊恐所伤案，则极言当以“培养心肾”，以壮根蒂。所以然者，是因为惊恐情志所伤，毕竟由心所主。经言“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧流淫而不止”（《灵枢·本神》），神为心所主，所以一切情志所伤，皆可伤心。况且“惊则心无所依，神无所归，虑无所定”（《素问·举痛论》），惊则尤能伤心。所以论治惊恐所伤，不但要从肾入手，还要注意调治心、脾二脏。

思虑、焦劳、忧郁太过，也是导致阳痿的常见情志因素。“淫气忧思，痹聚在心。”思为脾志，是以忧思最伤心脾。景岳注“二阳之病发心脾，不得隐曲”曰：“不得隐曲，阳道病也。夫胃为水谷气血之海，主化营卫而润宗筋。如《厥论》曰：‘前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。’《痿论》曰：‘阴阳总宗筋之会，会于气街而阳明为之长。然则精血下行，生化之本，惟阳明为最。今化原既病，则阳道外衰，故为不得隐曲。’”心脾既伤，气血不足，不能濡润宗筋，宗筋失养，则发为阳痿。这种情况“必须培养心脾，使胃气渐充，则冲任始振，而元可复也。宜七福饮、归脾汤之类主之”。

总之，张景岳认为，阳痿的发生主要与精气不能荣养宗筋有关，其辨治以虚实为纲，虚多而实少。虚则责之于精气衰少，命火不足，治以补益精气，阴阳互求；实则责之于肝经湿热，治以龙胆泻肝汤。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”情志由五脏精气化生，其病则直伤五脏而不以次传。景岳素重五脏精气，因此对情志伤脏所致之阳痿也非常重视。而七情之中，以恐、忧、思三志论之最多，治疗则从肾、心、脾入手，兼及五脏，使五脏精气盛而宗筋得养，阳痿得起。

（作者为浙江中医药大学附属第三医院主任医师）