肝病四症之四——黄疸

《景岳全书·杂证谟·黄疸》中有云：“黄之大要有四，曰阳黄，曰阴黄，曰表邪发黄，曰胆黄也。”其中，张景岳将黄疸之症状大胆地归为四类，并首次提出了胆黄一说。景岳认为，胆黄主要由“大惊，大恐，及斗殴伤”引起，认识到一些外在的因素可能会导致胆道系统的损伤，从而导致胆汁外溢，引起黄疸的产生。

张景岳在《杂证谟·黄疸》中较多地提出了阴黄的佐治，认为阴黄“全非湿热”，但可起因于湿寒，且阴黄患者多伴有气血两亏、内伤不足。故张景岳提出，治疗阴黄当“不可以黄为意，专用清利”，提议银黄当辅以综合治疗，临床应补脾肾心之虚，固本培元，以培气血，则黄可退。对于调补心脾之药，可采用五君子煎、四君子汤、温胃饮、寿脾煎等；对于阴中阳虚的患者，可给予八味丸、六味丸、六味回阳饮、理阴煎、五福饮、左归饮、右归饮等；对于元虚寒湿者，可给予四苓散、五苓散、加减茵陈五苓散等。由此可以看出，张景岳在治疗阴黄方面，主要通过综合疗法结合辨证论治，并为专于清利湿邪，以养心脾肾为先，从而黄疸自消。

验案举隅——热因热用退黄疸

陈某，男，36岁。1997年8月11日初诊。患者全身发黄已五年余，曾几次住院治疗，疗效均不显著，遂来我处就治。诊见巩膜深度黄染而鲜明，周身皮肤呈深暗黄色，体型消瘦，精神倦怠，声低息短，少气懒言，不思饮食，口不渴，小便短少，色如浓茶，两胁胀痛。舌苔厚腻、色黄少津，脉紧沉。肝脏活体检查，证实为胆汁性肝硬化。血胆红素为187μmol/L。细阅前医所用之中药，多为清热解毒、活血化瘀之品，如茵陈、焦山栀、大黄、丹参、赤芍、虎杖根、垂盆草、蛇舌草、田基黄、石楠叶等，均未能取效。详辨症状，当为脾阳亏虚、寒湿内盛之症，治宜温阳散寒、健脾化湿。景岳加减茵陈五苓散，处方：淡附片（先煎2～3小时）90g，干姜60g，肉桂粉（冲）、淡吴萸各15g，北细辛10g，茵陈、苡仁各30g，茯苓50g，苍术、泽泻、红枣各20g，猪苓12g。15剂后，精神转佳，黄疸已去十之八九，小便色转清，食欲增加，大便正常，血胆红素降至62μmol/L。患者肝肾虚寒，脾气尚弱，寒湿之邪未清，故仍宜温阳化湿。上方去细辛、苍术、猪苓，加白术、丹参。10剂后诸症均除，肝功能检查已恢复正常，继以上方加减调理一个月。随访一年，病情稳定。

按：本例虽然巩膜黄染鲜明、苔黄厚腻而少津，似为热象，但患黄疸已五年，周身皮肤呈深暗黄色，精神倦怠，少气懒言，不思饮食，口不渴，当为脾胃虚弱、中阳不振、寒湿留滞于中焦、肝胆气机不畅、胆液外溢所致，且前医多用清热之品而不效，故治当温阳散寒、健脾化湿。方中用大剂量之附片、肉桂、淡吴萸、北细辛温化寒湿，干姜、红枣健脾温中，茵陈舒肝退黄，苍术、茯苓、苡仁、泽泻、猪苓燥湿利湿。笔者参考名中医胡佩衡的经验，超剂量使用附、桂、姜、辛，果获良效，但临床必须辨证准确，煎服合法，方可避免不良反应。