二、私淑东垣补土

1.头面五官，有赖清阳　干祖望认为，虽然五官的归经属脏不同，例如肾开窍于耳、肺开窍于鼻、心开窍于舌等，但这些器官都位于人体头面部，都属于“空清之窍”，有赖于人体清阳之气上升而营养之，功能才能正常，这就是《素问·阴阳应象大论》所说的“清阳出上窍”。脾胃为气血生化之源，脾主升，胃主降。清阳上升，浊阴下降，须依赖脾胃之运化功能。金代名医李东垣则提出“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也”“脾胃内伤，百病由生”。干祖望认为这些理论对五官科临床很有指导意义，健脾补土、益气升阳之法是五官科的重要治疗法则。临床上对于耳鼻咽喉科疾病患者，脾气虚弱，稍一劳累即发作或加重，病变局部肿胀、色淡，分泌物清稀，伴有面色白，头晕，语声无力，食少，大便溏薄，肢倦乏力，舌质淡胖，脉细弱等，即可采用此法，选方以补中益气汤或四君子汤、六君子汤为主。

例如有一位男性教师，58岁，患“慢性咽炎”多年，咽部干涩、隐痛而不思饮，喉间常有黏痰而不易咯出，整日频频清嗓，早晨口中有甜味及黏腻感，食欲不振，若多劳累则症状加重，曾服养阴清热中药，未有疗效。干祖望检查病人，见其咽黏膜虽然有充血，但仅仅是小血管扩张，并不红艳，黏膜干燥，咽后壁淋巴滤泡增生，舌淡，舌苔薄白，脉细弱。于是辨证为脾气不足，清阳不升。处方：党参10g，白术、陈皮、半夏各6g，山药、黄芪、葛根各10g。患者服药5剂，咽干、口黏都明显减轻，原方再服10剂，症状就基本消失了。干祖望说，慢性咽炎在中医称为“虚火喉痹”，一般医生都认为是阴虚火旺，不敢用药性温燥的健脾益气方药来治疗，实际上此病属于脾气虚弱证的很多，由于脾气虚弱，清阳不升，津液不得“上归于肺”，从而不得运行到全身，咽喉自然也就失于滋润，出现干燥、疼痛等症状了，这时如果认为患者咽喉干燥而用养阴凉药，无疑是雪上加霜，令患者脾气更虚，病情加重。所以应当用“六君子汤”以补气，加黄芪、葛根以升清阳，从而使脾气得充，津液上承，咽喉诸症得以缓解；患者咽喉有痰，故方中用了半夏、陈皮以化痰。

2.益气升阳，用药宜精　东垣心法有三个特点：其一是善用益气升阳法；其二是用药轻灵，量小取胜；其三是遣方所用药味较多，如“韩信带兵，多多益善”。干祖望私淑东垣，独取前两条。他常用健脾益气、升发清阳的方法治疗各种脾胃虚弱、清阳不升所致的耳鼻咽喉疾患，但处方用药分量较轻，选用药物的味数也不多，一般药物在10g或10g以下，升麻、柴胡则常用3～5g。每次制方，药味一般在8～10味，有时只用3～5味。他的观点是：第一，耳鼻咽喉科疾病大多证候比较单一，全身性的、多脏腑的损伤较少，所以不必用太多的药；第二，一个方子的药味数量多，固然可以使其适应证广泛一些，但是用药多了，既耗费药材资源，又往往使方子失去“效专力宏”的作用。

例如他创制的一个经验方“升清流气饮”，用于治疗咽鼓管阻塞、气压变化而致航空性中耳炎，药物组成：升麻3g，柴胡3g，黄芪10g，青皮6g，木香3g，乌药6g，川芎3g，蔓荆子6g，石菖蒲3g。此方是根据《疮疡经验全书》中20首“流气饮”，结合航空性中耳炎有气闭、气滞的特点化裁而成的，也是干祖望运用益气升阳法的一个代表方剂。

3.清阳上升，清窍乃通　干祖望认为，许多表现为耳闭、鼻塞、咽喉肿痛的疾病，往往是由于清阳不升、清窍失养而致气血不行、阻滞不通的。对此，用健脾益气、升阳通窍的方法能够奏效，可用升发清阳药物加通窍活血汤。有一位女性工人，23岁，患鼻渊（鼻窦炎）十多年，每受风寒加重，鼻涕量多，眉心作胀，偶有痛感波及头脑，四肢乏力。检查其鼻腔，发现鼻黏膜轻微充血，两下鼻甲肥大，表面不光滑，中鼻道有黏液性分泌物；舌苔薄白，脉微涩。干祖望认为，这是由于清阳不升，浊阴不降，肺气不能宣通鼻窍，久则血脉瘀滞，故使鼻塞不通。治疗应采用升清通窍法，处方：升麻4g，葛根10g，辛夷、白芷、薄荷（后下）各6g，苍耳子、桃仁、红花、当归尾各10g，石菖蒲3g。患者服药5剂以后，鼻塞缓解，鼻涕减少，头额不痛。再取升清益气方剂，调治半月而愈。为什么这个病例能有这样的疗效？干祖望说：“虽然‘肺开窍于鼻’，但是因为鼻位于颜面中央，中央与脾土相对应。鼻渊之证，初起以风邪侵袭肺经为多，久则往往‘子盗母气’（五行学说中有‘土生金’的理论，脾属土为母，肺属金为子），病邪延及脾经。脾虚清阳不升，则清窍为浊阴蟠踞。《医林绳墨》云：‘鼻者肺之窍，喜清而恶浊也，盖浊气出于下，清气升于上，然而清浊不分，则窍隙有闭塞者焉。’此案之所以收效迅速，功归于升清之品能引通窍活血诸药上行，直达病所之故。”

对于耳鼻咽喉口腔的疾病来说，益气升阳的方药能激发清阳之气上升而宣通闭塞之窍，尤其是升麻、柴胡、葛根三味升提之品的配合应用，升清作用十分有力，干祖望称其具有“冲击”作用，可以算得一套“法宝”，能大大加强行气活血方药的通窍功能。

4.升清降浊，相辅相成　在东垣补土法的基础上，干祖望还善于结合运用化湿醒脾法。耳鼻咽喉口腔的慢性炎症，往往见分泌物色白量多或秽浊，且长期不得收敛干燥，呈现出“湿”的证候。按常规讲，湿性下趋，发病在人体下部较多，何以在上部器官有此湿象？干祖望认为，此属“浊”气上蒸之证。湿与浊，本质相同而特性各异，湿性重而下注，浊性轻而弥漫，故湿化为浊，常氤氲上蒸，上蒙清窍致病。化浊，既要用利湿下行法，还要结合芳香药物和健脾助运的药物，这就是升发清阳与利湿化浊相辅相成的原则。在临床上运用时，升清利湿和升清化浊两法之间既有联系又有区别，共性是两法都要用升清、健脾药物，区别是前者配用利湿和温阳化气之药，后者配用芳香化湿之品。

（1）升清利湿。此法主治慢性化脓性中耳炎、慢性鼻窦炎等疾患有较多脓液或鼻涕，伴有头部昏蒙，舌苔微腻者。常用升清之品加五苓散。有一男性患者，36岁，左耳流脓，时发时愈，已二十多年，最近因淋雨后感冒而复发，月余未痊，脓水色白量多。头晕如坐舟车，四肢乏力，大便溏薄。检查其左耳外耳道有黏液性分泌物充盈，无异臭，拭净后见鼓膜穿孔约5毫米大小。舌质胖嫩，边有齿印，苔薄白微腻，脉细。干祖望认为，这是脾虚湿胜之候，宜用升清利湿法。处方：太子参10g，升麻3g，茯苓、泽泻、猪苓、白术各10g，桂枝3g，白扁豆、山药、薏苡仁、车前子各10g，灯心草3扎。除了内服方剂以外，另用黄柏滴耳液滴耳，每日3次。如此治疗8天，患者耳中干燥。半年后复查，鼓膜穿孔处已愈合。干祖望说，这个病例是脾虚为本，湿胜为标，治疗时采取“标本同治”法，以五苓散为主，配伍升清之品，加山药、扁豆、薏苡仁、车前子、灯心草之类利湿之品。因为湿为阴邪，最易困顿脾阳，故利湿与升清两法是相得益彰的，俾水湿下输膀胱，则有助于清阳之气升发，这也可称作是“寓升清于利湿之中”。

（2）升清化浊。此法主治耳鼻咽喉口腔诸症，素体脾虚，又外感湿邪，阻遏清阳，以致慢性疾患急性发作者，如耳疮滋水淋漓，鼻渊鼻涕灰浊，口舌黏膜溃破腐烂等，兼见头重身困，胸脘痞闷，或有发热恶寒之症。常用升清之品加藿香正气散。例如，有一女性农民，47岁，患口舌溃破数年，每值劳累、少寐则发，进食咸腌或辛辣则口舌灼痛如燎。这次发病3天，面目虚浮，胸闷不饥，大便溏薄。检查其下唇、舌尖，各有直径0.5～1厘米大小的浅在溃疡3～4个，色白，周围不充血。舌淡胖，边有齿印，苔白腻，脉濡。干祖望辨证为中土失健，湿浊上蒸。拟定升清化浊为法，处方：藿香、佩兰各10g，苍术、白术各6g，山楂、六曲各10g，升麻3g，煅人中白（包煎）3g。服药3剂，患者口舌溃疡开始收敛，原方去苍术，加太子参10g，又服3剂而愈。干祖望认为，湿浊之邪为患，常可由脾虚生湿与外感湿邪合而作祟，故治疗唯以芳香化浊、升清醒脾为正途。用山楂、六曲消积导滞以助脾运，俾内外湿邪尽除而收愈病之效。