三、隐匿性乳突炎
本病又名非典型乳突炎，或潜伏性乳突炎、或隐蔽性乳突炎、或隐性乳突炎。因为它的症状往往被急性化脓性中耳炎所掩盖。
在临床上对急性化脓性中耳炎脓水收敛，鼓膜已经愈合而全身症状、耳聋等全无消退者，必须考虑本病。本型乳突炎以儿童为多见。尚应注意的是局部虽告“痊愈”，全身症状则因儿童主诉不清，唯一可靠的观察，是看他是否已恢复了活泼常态。
【临床表现】
急性化脓性中耳炎“痊愈”后，病人仍然不适，头痛或低热、食欲不振等仍然存在。听力没有提高。如为儿童的话，失去正常的活泼好动。
检查所见，外耳道干燥无脓，鼓膜穿孔愈合。但在松弛部的充血稽留难泯。乳突外表正常，有轻微压痛。
X线片示乳突小房模糊不清、混浊，失去正常轮廓。有时乳突虽有显著病变，但为多发性小感染区，小房间隔若无破坏，仍可显影。此时乳突X线可呈阴性或只微示混浊。
在难以确诊时，西医主张做“探查”。
【病因病机】
余邪未彻，致残邪做困兽之斗。
【辨证论治】
局部表现参考价值不高，但X线摄片诊断价值较大。
造成残邪不彻的原因，不外乎治疗时未彻底和禀质正气不充二者。
所以凡低热、头痛、纳呆，舌有黄苔，脉来有力者，偏于实证。
如其精神极度不振，面白唇淡，乏力，甚至出现耳鸣、失眠等。脉细、小、软、弱，舌质淡而不华者，属于虚证。
·内治·
凡余邪未彻者，理应继续清热解毒，横扫残邪。常用代表方有五味消毒饮和五神汤。常用药：金银花、生甘草、菊花、连翘、夏枯草、生地黄等。因为“大脓之后，正气必衰”，所以只能甘寒清解，禁忌苦寒的寒凉直折。五神汤加入白芍、甘草，即名化骨玉神丹，专治骨与骨膜的脓肿，所以用来尤为贴切。陈士铎也有一张化骨玉神丹，方为：金银花、龙胆草、茵陈、当归、白芍、柴胡、白术、甘草，用以治疗骨髓炎，必要时也可取用。
凡正气不充者，当气血双补，常用代表方有八珍汤和十全大补汤。常用药：党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、生地黄。如其偏于脾虚者，与参苓白术散同用。偏于血虚者，与归脾汤同用。偏于阴虚者，与六味地黄汤同用。以上诸方虽没有直接作用于化脓性疾病，但张洁古早就解释“满座君子，则小人自无容身地也”，也就是“养正则积自除”的治疗方法。
·外治·
乳突部热敷。乳突部外敷玉枢丹或冲和膏。
参阅本节急性乳突炎。
【预防与护理】
1.根治急慢性乳突炎。
2.注意加强营养。
3.参阅以上两型乳突炎的预防与护理。
【医案】
·案一·
常某，女，42岁。1986年9月23日初诊。
右耳疼痛一周，且日趋加重。刻下右耳剧痛，波及右侧颈部及颞部，大便数日未解，右耳无流脓。
检查：右侧外耳道未见明显异常，鼓膜完整。乳突部压痛明显，乳突后上方约1厘米处有一五分硬币大肿块，质软有压痛，右耳下区淋巴结肿大，压痛明显，舌苔薄黄，脉弦数。
医案：肝胆挟火，旋沸奔腾，炎炎上燃，头面被灼。急拟清肝以挫其势。
处方：
龙胆草3g 黄芩3g 生地黄10g
车前子包10g 菊花10g 夏枯草10g
桑叶6g 石决明先煎30g 白蒺藜10g
荷叶半张 钩藤后下10g 1剂煎服
羚羊角粉1支，3次吞服。
二诊：药后耳痛大减，但右乳突部仍压痛明显，其后上方的肿块已明显缩小。
检查：舌苔薄黄，脉弦数。
医案：伐木平肝，初生效益，余邪动荡，乘胜一追。仍拟清肝泻火为治。
处方：
龙胆草3g 黄芩3g 生地黄10g
山栀子10g 菊花10g 夏枯草10g
桑叶10g 石决明先煎30g 决明子10g
荷叶半张 钩藤后下10g 3剂煎服
三诊：右耳部疼痛减轻，且痛点已分散，二便如常。又乳突部尚有轻度压痛，其后方之肿块消失。炎炎之肝火已挫，内蕴之余邪难清，再当清解，以肃残邪。
处方：
柴胡3g 山栀子10g 白芍6g
夏枯草10g 菊花10g 桑叶6g
大青叶10g 金银花10g 碧玉散包15g
重楼10g 5剂煎服
按语：对于急性乳突炎，中医可以促进其消散而避免手术之苦，每有不想手术的患者来干祖望处求治，他根据几十年临床经验，将本病的病因病机大致分为风寒客体、三焦热盛、怒气伤心、肝气郁滞、胆经积毒五种，在疾病发展的病程中，初期多风热上扰，中期多湿热或热毒，后期多余邪未彻，也有因正气不充导致本病者，不能完全以虚证看待。本病的辨证，干祖望认为可以博中取约，删繁就简：以部位言，足少阳胆经从耳后入耳中，走耳前，肝胆互为表里，所以病在肝胆经处；局部的红肿热痛及脓液可全部视为热毒；脉象的洪大弦数亦视为热毒；舌质红苔黄或黄腻，是热象毕露，如见黑苔且粗糙干涩，是热毒已臻极境；若体温奇高，无凛寒，代表热毒内燃，即中医所谓“郁火”，若伴有凛寒，考虑变证的可能。
本案患者主症为右耳疼痛，附带症状为大便不通，耳痛之症虽然其因不一，但此患者完骨剧痛，且耳窍无疾可寻，应该是锐毒之恙，肝阳木火熏灼头面所致，木火炎于上，邪毒助纣为虐，火毒交蒸，搏结于耳后，故作是病。干祖望急拟清肝泻火，解毒止痛以救其燃眉之急，折冲上炎之火势，以免祝融借风后而肆虐，共工因旱魃而束手。方中龙胆草、黄芩、生地黄、车前子分别从清、泻、凉、利四个角度清肝泻火，取龙胆泻肝汤之意，夏枯草、石决明、荷叶平肝潜阳，钩藤、白蒺藜镇肝息风，桑叶、菊花疏风散热，因为木郁达之，火郁发之。诸药相合，使得肝火得泻、肝阳得平、蕴毒得解，所以获效之速简直令人“舌挢然不得下也”。其中羚羊角粉也是一味要药，平肝息风，散血解毒，对于本病十分适用。
二诊时由于伐木平肝，初生效益，余邪动荡，干祖望决定乘胜一追，仍拟清肝泻火为治。一般在疾病向愈之时，干祖望常常会扶正以祛邪，怀柔行安抚，为何此处穷追猛打呢？因为有的患者就诊时本来就是虚实夹杂或经过攻法治疗后，已有虚羸之象，还有的患者在疾病后期余邪留恋不去，需要辅助正气以达到“正胜邪自去”的目的，就是古人所谓“马上得天下，案上治天下”。但此处患者虽有病情改善，在正邪的矛盾对立中仍然是邪气居主导地位，此时扶正会恋邪，当继用伐木清肝，且需加重力量，“宜将剩勇追穷寇，不可沽名学霸王”。二诊方中去车前子、白蒺藜，加山栀子、决明子通泻木火。
三诊时疼痛又减，痛点分散，肿块消失。苦寒之品一用再用，诚恐戕伤正气，然而余邪仍当清解，改为甘寒。山栀子、夏枯草清肝泻火，柴胡、白芍药对疏肝柔肝，疏肝而不劫阴，柔肝而不恋邪，桑叶、菊花疏风散火，金银花、大青叶、重楼清热解毒，碧玉散为六一散加青黛，适用于清利肝热，使邪有出路。
·案二·
钮某，男，2岁。1998年2月24日初诊。南京火车西站。
在感冒待愈之际，又来第二度发热，左耳内剧痛，有跳跃感，听力下降，外耳道有分泌物流出。现体温增高之外，烦躁不安，不能入睡，泛恶拒食，又呕吐过两次。
检查：左侧乳突部红肿压痛明显，呈踏雪感，灼热。外耳道有脓性分泌物潴留，无气味，体温38.9℃，白细胞总数9.8×109/L，中性增多。X线片示，气房模糊不清，舌薄苔，脉数。
医案：同意西医诊断的急性乳突炎，亦即中医之所称夭疽是也。证属大毒内蕴，循肝胆之经上犯于耳，质小之体负大毒之痛，小舟重载，其能安全乎？建议西药并投，以轻中医肩负。方取犀角地黄汤合柴胡清肝的大意立法，以作焚舟之战。
处方：
（1）羚羊角粉0.3g，分上下午开水吞服，两天。（2）生地黄6g，赤芍6g，牡丹皮6g，陈胆星2g，柴胡2g，山栀子6g。2剂煎服。（3）马氏青敷，饴糖调匀，外敷。（4）黄柏液，滴耳。
二诊1998年2月26日。已经西医治疗，用大量抗生素。痛减肿消，脓仍流淌，全身症状明显减轻，已能稍稍进食。
检查：舌薄苔，脉数。
医案：西医西药，功不可没，大势已定而式微，危机渡过矣。质小之体，苦寒之药，似乎克伐过甚，建议暂辍中药汤剂，专恃羚羊角粉一味及继续打针。
按语：对于急性乳突炎的治疗。干祖望主张内外同治，必要时采取西医手术治疗，绝不能夸大中药汤剂的效果而耽误患者病情，造成姑息养奸的严重后果。
属风热者，取疏风清热法，干祖望每常取用仙方活命饮，常用药有：金银花、连翘、防风、白芷、浙贝母、天花粉、皂角刺、当归尾、赤芍等。属湿热者，取清热利湿法，代表方为四妙丸合黄连解毒汤，常用药有：黄柏、苍术、薏苡仁、黄连、山栀子、黄芩、六一散等。属热毒者，取清热解毒法，轻者五味消毒饮，重者龙胆泻肝汤，再重则合犀角地黄汤。
本案即是采用的犀角地黄汤化裁，患儿年方2岁，感冒发热之急性炎症侵袭耳窍，左耳内剧痛，有跳跃感，外耳道有分泌物流出，体温增高，烦躁不安，不能入睡。从中医角度看，火热邪毒已经内炽肝胆，窜入营分，有可能发生气营两燔之危候，患儿年纪幼小，脏腑稚嫩，质小之体负大毒之痛，小舟重载，干祖望诚恐邪毒炽盛，后果堪虞，建议中西药物并投，以中医大剂清热解毒配合西药抗生素处理，冀其有佳兆得来，庶几有病瘳之望。本来以如此稚嫩之体，不该恣意轻投苦寒之剂，然而覆巢之下岂有完卵，倒不如背水一战，焚舟伐震，先将贼势拿下，再作理会，方取犀角地黄汤和柴胡清肝的大意立法，方中羚羊角粉平肝清热，散血解毒；生地黄清热凉血，又能养阴；牡丹皮、赤芍凉血散瘀；陈胆星燥湿化痰；柴胡、山栀子疏肝清肝。搏浪峻剂，一鼓作气，再以抗生素为辅助，二诊时大势已定而式微，危机渡过矣。
此处的外治法也是不容忽视的，青敷膏和黄柏滴耳液均是外用药中清热解毒之佳品，能够直接接触病灶，快速产生反应。如果脓肿破溃，干祖望常用七三丹擂在纸钉上插入脓腔，外盖黄连膏纱布，每天换药，然后随着炎症的缓解而依次用：七三丹→九一丹→桃红散→生肌散。
·案三·
张某，女，汉族，43岁，化工厂。1981年12月8日初诊。
右耳十个月前胆脂瘤乳突炎手术。至今头晕、头昏、作眩，不能看电视、电影等活动的镜头，精神易疲乏，脚跟痛，上至腰际头脑，平时畏寒手足冰冷，右髋关节也疼痛而木，胃脘部也经常胀痛，食欲不振，平时大便偏稀，临经前后腹痛稍提前些，此时必便溏。
检查：舌薄苔，脉弦细。
医案：肾阴不足，难涵肝木，震失约制，当然猖獗，沸腾而上亢，同时下侮脾土，致脘胀食呆，便溏。治当充阴，作擒王射马之计。
处方：
柴胡3g 白芍10g 白蒺藜10g
钩藤10g 煅石决明20g 熟地黄10g
当归10g 泽泻6g 山药10g
茯苓10g 甘草3g 5剂煎服
二诊1981年12月12日。头脑昏涨、沉重基本保持原状，胃脘懑胀未松，大便仍稀，近来一度咽喉干痛，今天好些，舌薄白苔，质红，脉细弦。育阴潜阳一法，似乎尚合病情，但反应木然依旧，良以病较顽固耳，续进五剂以资观察，暂取原方。
处方：
柴胡3g 白芍10g 白蒺藜10g
钩藤后下10g 煅石决明20g 熟地黄10g
当归10g 泽泻10g 山药10g
茯苓10g 甘草3g 5剂煎服
三诊1981年12月17日。药已进服十剂，食欲逐渐上升，脘胀也轻，在安静环境及休息时头脑昏涨、沉重已没有，大便比襄昔已较厚一些，舌苔薄白质红，脉细。肝为将军之官，只能疏柔，肾乃藏精之处，应当常葆沛然，故此阳亢阴衰之质，得育阴潜阳之法，而桴效已来，无效汤坚守者，事非无睹敷衍。
处方：
枸杞子10g 菊花10g 柴胡3g
白芍10g 白蒺藜10g 天麻5g
熟地黄10g 牡丹皮6g 山药10g
茯苓10g 泽泻6g 5剂煎服
四诊1981年12月22日。头晕头昏，在安静时已没有，但在烦琐时仍然有些，在穿马路时总感到紧张而恍惚，仍拒厚味，有时已有饥意，两下肢自膝部以下酸楚怕冷，舌无苔质有些红意，脉来细弦，左更细。进育阴潜阳之剂，已获粗效，刻下观察，肝阳之收较明显，肾阴之充沛未理想，仍然难栓原法，加重滋阴。
处方：
枸杞子10g 菊花10g 熟地黄10g
白芍10g 白蒺藜10g 牡丹皮6g
石斛10g 女贞子10g 元参10g
功劳叶10g 桑寄生10g 5剂煎服
按语：本案不同于以上两案，它不是治疗急性发作期的乳突炎，而是乳突炎患者在接受了西医的手术切除治疗后求助中医的病案记录。诚然，干祖望承认在某些疾病的急性发作期，西药的效果比中药明显，也惊叹于手术治疗可以弥补中药内服的不足，所以他从不保守，衷中参西。但是，他发现在西医的手术或放化疗力挽狂澜之后，患者会有诸多并发症，也就是西医的所谓“观察”或“定期复查”期间，中医药大有可为，称之为“鲁阳挥戈，日返三舍”。
本案即是中医药在术后充分发挥优势，改善患者病情的具体体现，患者右耳十个月前行胆脂瘤乳突炎术。手术的不良反应导致刻下头晕、头昏、作眩，不能看电视、电影等活动的镜头，精神易疲乏，脚跟痛，上至腰际头脑，平时畏寒手足冰冷，右髋关节也疼痛而木，胃脘部也经常胀痛，食欲不振，平时大便偏稀。手术动刀，血液外流，血府空虚，同时气随血脱，阴伴血伤。术后患者肾水不足，真阴枯竭，故精神疲乏，脚跟疼痛；肾为水脏，阴液干涸则上不能涵养肝木，肝者将军之官，体阴而用阳，失于涵养则或肝阳上亢，或肝气横逆。肝阳上亢则头晕、头昏、作眩，肝气疏泄太过则木亢乘土，横逆犯脾，故有胃脘胀痛、食欲不振、大便偏稀。综上所述，治法应为滋肾阴、平肝阳、健脾气。此为治本之法，干祖望引用杜甫诗比喻为“射人先射马，擒贼先擒王”。
方中熟地黄滋补肾阴充坎水，当归养血补血复元气，白蒺藜、钩藤、石决明平肝潜阳克震木，柴胡疏泄横逆之肝气，诚恐肝脏为将军之官，其性刚烈，故用白芍养阴柔肝，泽泻、山药、茯苓渗湿益气健脾以培土，甘草调和诸药。方药对证，然而病属顽疴，短期之药如杯水车薪，二诊时原方继进五剂。可喜的是三诊果来佳兆，获效明显，考虑到肝脏性刚，不宜久用潜降，过犹不及。原方稍事增损，以甘寒平和之枸杞子、菊花、天麻易重在潜降之钩藤和石决明。三诊时症状又有改善，但是细观之下，肝阳的收敛和脾气的充沛较明显，而肾阴的恢复不理想，所以此次加重了滋阴的力度。