先天性耳瘘管感染
先天性耳瘘管，或应称先天性耳前瘘管，中医称为耳漏、耳瘘。大多发生于耳轮脚或耳屏的前上方。故《疡科心得集·辨耳痈耳菌虚实论·附》论述“耳漏生于耳根翎上”。上海土语，称聪明眼（洞）。约1.2%的人有此瘘管，女性比男性更多，为17∶1。
这个小孔是瘘管的外口，属于一种常见的先天性畸形，平时并无痛苦。大多为一侧，但也有少数为双侧对称存在者。一旦感染，就成为耳科病中的一个疾病。
它常为盲管，深浅不等，从几毫米到1.5厘米以上，大多为单纯的铳状无歧，和皮肤呈平行或轻度垂斜，也有途经迂回分歧而可伸展到外耳道的深部。常位于耳屏与耳轮脚之间的前方，耳轮与对耳轮之间较罕见。管腔常有正常的分泌物，如若外口闭锁，则郁积腐化而发臭。这时加以挤压，即有白色牙膏样的干酪性物质溢出，有臭气。
一旦感染，则局部红肿、疼痛，酪样物化为脓性分泌物。排尽脓性分泌物，可以愈合，但常反复发作。因为盲管的外口大多在上端，管底在下，常使袋形腔中积脓，引流不畅，无法排尽，所以一经感染，即难愈合。正如《医门补要》谓之“兜脓”。
长期不愈者，瘘管附近肌肤会发生溃烂。如其管腔分支多者，更易复发而难于愈合。
【临床表现】
平时无不适感觉，挤压时常有少量奇臭的白色黏稠性或干酪样分泌物从管口溢出，一般不引起注意。
感染后，即外口闭锁，局部肿胀、充血、灼热，疼痛也逐渐增加。自溃或切开后，排尽脓液，一切炎性症状迅速减轻或消失。但也有反复发作不休者。《刺疔捷法·耳涌疔》《七十四种疔疮图说·耳疔》中半数以上是本病。
炎症严重时，耳下区可有淋巴结肿大、压痛。还伴以发热、头痛、全身不适等症状，但为时不长，至多两三天。舌多黄苔，脉大、浮数。
【病因病机】
常因盲管中干酪样物质长期存在，使该处经常湿润，故容易发酵霉腐。一旦因肝胆经积热上犯，外受风邪，于是风热相蒸化为热毒而发作成疡。
【辨证论治】
首先辨病，根据局部的红、肿、热、痛、化脓与所犯部位及以前就有瘘管，不难指出本病。同时根据《灵枢·痈疽篇》“热胜则肉腐，肉腐则为脓”的理论，无疑是热毒所致。但轻重程度不同。
因为病在耳郭，隶属肝胆经，所以也强调为肝胆经积热蕴毒。
·内治·
一般用清热解毒法，轻症宜五味消毒饮。常用药：金银花、连翘、野菊花、蒲公英、紫花地丁、赤芍、天葵子等。
重症当用黄连解毒汤。常用药：黄连、黄芩、黄柏、山栀子、金银花、连翘、生甘草等。
更针对肝胆两经者，常取用代表方龙胆泻肝汤。常用药：龙胆草、山栀子、生地黄、赤芍、当归、车前子、泽泻、茯苓、竹叶、碧玉散。
·外治·
初起，用青敷药。已成脓者，应切开被闭锁的瘘管外口。必要时扩创，使脓液顺利排泄干净。
初期取用五五丹，外贴小膏药或黄连膏纱布，但后者远远不及前者的密封性强，尤其是在生肌阶段。因为有密封性的可以产生自然的氤氲之气，有利于创口加速愈合。当然，皮肤过敏者，那就不利于小膏药而必需黄连膏了。必要时可插药捻子。之后，随炎症的消退，五五丹改为七三丹、九一丹。最后用生肌散，外面仍然盖贴小膏药及黄连膏纱布。对反复发作感染的瘘管，宜用手术切除。
此外，也可采用中医传统的腐蚀拔管法。方法是取药捻子（大小、长短、粗细根据管腔的大小深浅而定），先将小膏药药粉擂上，再粘上适量的白降丹粉剂，插入管内，并须注意，插捻子必须直插到底，要求盲管底端不留丝毫余隙。外面用小膏药密封，隔24小时后，拔出捻子，即有一层腐败物附着于捻子上面。此时瘘管腔已相当大，肉芽干净。然后改用生肌散，每天换药一次，至愈合为止。
白降丹可使局部疼痛，必要时可掺入普鲁卡因粉末适量，比例最好为1∶100。
炎症消失后可采用手术摘除。手术前应在瘘管内注入亚甲蓝。一般采用局麻，围绕瘘管做梭形切口，分离瘘管周围组织。凡见到亚甲蓝着色或未着色的管壁及瘢痕组织，均予全部切除。手术必须彻底，以免瘘管组织残留而再度形成。一般术后创口一期愈合，少数创面过大而无法缝合者可考虑植皮。
【预防与护理】
1.患有先天性耳前瘘管者，平时注意不要对它揉抚挤压。
2.感染以后，及时医治，及时换药，保持清洁与干燥。
【医案】
·案一·
杭某，男，8岁。1991年7月16日初诊。南京。
右耳以久病而于今春手术，同时将先天性耳瘘管也手术切除。却从此经常以瘘管作俑，再三复发。刻下最近一次复发脓泄而敛。
检查：右侧外耳道潮润，瘘管泄脓后的瘢痕隆起而潮红。耳轮满布湿疹、充血、渗液。右颈扪到黄豆大淋巴结二三枚，无压痛，舌薄苔，脉实。
医案：中耳炎，病之源也；瘘管频频急发，症之本也；耳外湿疹，症之标也。炎暑已届，正是剧发之令。是可标本之症，新旧之恙，同时兼顾。
处方：
山栀子10g 黄芩3g 白鲜皮10g
豨莶草10g 白术6g 碧玉散包12g
7剂煎服
黄柏粉蜜调，外敷局部。
二诊1991年7月30日。右耳瘘管之患初告结束。但耳中尚在渗液，肌表浅在性糜烂渗液。舌净，脉平。
医案：耳脓未涸，皮蛀正甜，当此酷暑时令病也，从清化为治。
处方：
金银花10g 菊花10g 豨莶草10g
白鲜皮10g 青蒿10g 苍术6g
地肤子6g 绿豆衣10g 六一散包12g
5剂煎服
黄柏滴耳液，滴耳。
三诊1991年8月9日。瘘管外口，又见隆起，轻度充血。舌薄苔，脉平。
医案：瘘管又在鼓脓，但脓量奇多，傍无炎势。拟予清解以观察。
处方：
川黄连3g 川黄柏3g 大贝母10g
白芷6g 陈皮6g 天花粉10g
半枝莲3g 甘草3g 5剂煎服
青黛散，麻油调敷。
按语：干祖望认为，本病从瘘管结构而言，管中趁物积聚，发酵腐败，必致痈肿。从肝胆经脉环绕耳周而论，肝胆湿热，循经上蒸，或兼感风邪，致耳部气血凝滞，经络阻隔，而成痈疡。风胜则肿，热胜则红而痛，湿胜则脓水淋漓，病程缠绵，诸邪之中，以热毒为主。故他主张本病应内治与外治结合，而以外治为主。内治一般以清热解毒为大法，佐以疏风渗湿。轻症用五味消毒饮，重症用龙胆泻肝汤，在病之初起，可以加入桑叶、防风、菊花等疏散风邪之品。外治也有考究：初起局部红肿，宜消散为主，可在患处敷青敷散，脓肿形成之后，须切开被闭锁的瘘管外口，使脓排出，然后用蘸上五五丹之药捻插入瘘管，以提毒祛腐，待脓少肿减则改用九一丹药捻。脓尽、肿势退后，在局部可撒少许生肌散，外敷黄连膏纱布。对经常发作，反复感染的瘘管，宜予手术切除或传统的“腐蚀拔管法”。
本案患者由于瘘管感染而致右侧外耳道潮润，瘘管泄脓后的瘢痕隆起而潮红，耳轮满布湿疹、充血、渗液，是典型的外科症状。干祖望也宗外科法处理，并结合病之本、病之源、病之标、病之时令，治以清热燥湿，方中栀子、黄芩清热燥湿，白鲜皮清热利湿，豨莶草祛风胜湿，白术健脾化湿，碧玉散即六一散加青黛，清暑利湿而又有泻火之功。外治以黄柏粉外敷局部，功专清热燥湿。
二诊时瘘管之症宣告结束，侧重治疗耳中及皮肤之渗液，继续治以清热燥湿，原方出入，此时干祖望已考虑到热毒的因素，热邪侵袭，多易化毒，方中的金银花、菊花、绿豆衣都有清热解毒之功效，而绿豆衣更是能解诸般药石之毒，可谓解毒神药。三诊时由于各种原因，瘘管感染有反复的趋势，治法仍宗前方。
·案二·
毛某，女，1991年8月5日初诊。南京。
右耳先天性耳前瘘管，经常急性发作。两年前做过手术，一度平稳，两月前又化脓发作。
检查：右耳轮脚处有一珠子样突起，光透有阴影。舌薄苔，脉平。
医案：瘘管本非炎症，藏垢纳污之后，则成疡矣。一度开刀，恨未根治。今取中医“扶正以祛邪”手法，冀其管在不炎。如其再度发炎，则不能不乞灵于操刀之一割。
处方：
生黄芪10g 大贝母10g 太子参10g
白术6g 金银花10g 白芷6g
甘草3g 7剂煎服
按语：先天性耳前瘘管在不发作期一般不需要做特殊治疗，这里选取的是化脓发作期的治疗案例。西医在急性感染期一般应用全身抗生素，成脓者切开引流，感染控制后手术切除。中医在治疗时仍是内外同治，一般以清热解毒、消肿止痛为法则。干祖望在诊疗先天性耳前瘘管继发感染时，既重视望闻问切所得的资料，也对仪器检查所见的情况有独特的认识，他往往能见微知著，抓住不容易被人发觉或重视的细节，结合自身深厚的中医底蕴，创出一套自己治疗该病的优势疗法。
譬如本案患者，患处并无红肿热痛等典型阳证疮疡的表现，舌脉相参也得不到使用清热解毒的证据，我们面对这种情况有可能会束手无策，毫无头绪，而干祖望善于在“山重水复疑无路”时发现“柳暗花明又一村”。检查发现患者右耳轮脚处有一珠子样突起，光透有阴影，他敏捷地认识到这是中医的痰病，本当健脾化痰，标参清热解毒。方中黄芪补气而能消肿，太子参、白术益气健脾，贝母化痰祛浊，金银花清热解毒，白芷疏散外邪，甘草调和诸药，金银花、白芷、大贝母、甘草又取“仙方活命饮”之意，是治疗疡症的常用方剂。
本案值得推敲的是：一般治疗疡症，都是以攻法中的清热解毒等为常法，干祖望结合全身辨证，竟然创造性地运用补法而收功，他认为正气充沛，诸邪逊色，也就是张元素所说“满座皆君子，小人无藏身之地”。