一、五诊
所谓五诊,是在原有望、闻、问、切四诊基础上,加上一个查诊。
望、闻、问、切,似乎都是全身检查,但本科则还有局部检查,不能不再申新意。
【望】
如鼓膜的混浊、凹陷、充血、破裂、穿孔的大小与位置,鼻腔有无异物、息肉还是息变,利特尔区完整还是充血糜烂,咽峡的各种表现,声门的各种病变,口腔黏膜的各种变态等,都绝不可少望诊。
【闻】
闻诊有二:一为鼻闻嗅,一为耳闻声。这二者在本科具有重要意义,也是有力的诊断依据。嗅,凡口腔病很多有臭气,如焦臭味者多热,粪臭味者阳明经大热,尸臭味者非坏疽性口龈炎即恶性肿瘤,腥味者为寒为虚,抹布霉味者实证为湿浊、虚证为脾虚等,还有几种臭气,必须问清是主观性的还是客观性的,主观的自己闻到而别人闻不到,客观者自己可闻到或闻不到,而别人可闻到。
治疗喉科病,闻诊更重要。在检查之前,循例先听其“咿”的发音,凭其发音,有经验的医生,大体上可以区别出是小结、息肉、声带闭合不密、瘫痪等。
《建国40年中医药科技成就·嗓音疾病的研究》有一节关于中医对闻声的新理论,谓:
干氏提出发声机理的新观点:无形之气者,心为音声之主,肺为音声之门,脾为音声之本,肾为音声之根。有形之质者,声带属肝,得肺气而能震颤,室带属脾,得气血之养而能活跃,会厌披裂属阳明,环杓关节隶乎肝肾。
又提出声音特性与脏腑的关系:
音调属足厥阴,凭高低以衡肝之刚怯,音量属手太阴,别大小以权肺之强弱,音色属足少阴,察润枯以测肾之盛衰,音域属足太阴,析宽窄以蠡脾之盈亏。肝刚、肺强、肾盛、脾盈,如丹田之气沛然而金鸣高亢矣。
【问】
周密而有分寸的问诊中,可以发现许多对诊断有极高价值的资料。
例如慢性咽炎干燥时想不想求水以润?如其干而不思饮者,多为脾虚;干而思饮者,多为肺肾阴虚。再应追问,所饮的水喜温、喜凉甚至要灼热的?喜温者多脾虚,喜凉者多肺肾阴虚,喜灼热者脾气虚羸已极。
又如耳鸣患者,必须问及其鸣声是连续性的还是间断而伴有节奏的?盖前者为古籍医书中常常谈论的耳鸣。而后者大多为《素问玄机原病式·火类》的“耳鸣有声,非妄闻也”的冒牌耳鸣。这二者绝对不能混为一谈,治法更完全不同,应该再追问一下,对外来噪声反应表现。这种反应不出三者,其一,听到噪声鸣声可以抑低,甚至消失;其二,听到噪声鸣声也相应地大起来,甚至出现烦躁不安者;其三,对噪声漠然不觉。第一种对噪声能接受,属虚证;第二种对噪声不能接受,属实证;第三种无参考价值。
张介宾(1563—1640年)《景岳全书·耳》:“耳鸣当辨虚实,凡暴鸣而声大者,多实;渐鸣而声细者,多虚。”诚然,暴鸣者多实,渐鸣者多虚,但渐鸣属实证也不少,暴鸣者也有虚证可见。至于鸣声的大小,则必须知道张介宾所谓之大小,仅仅指音调而言,并不包括音量在内。音调辨虚实,则百无一失。音量则并不尽然,音量大者固然实证较多,但有时极大的音量反而为大虚之证,所以对古人的经验之谈,更应结合个人的切身体会加以分析为是。
【切】
切者,按也,除切脉之外,本科还有局部的触诊。
我们常用触诊为诊断鼻窦炎的四个窦区有无压痛。鼻疖肿开始疼痛,触诊不能用手指,以其指的面积很大,无法辨别在哪一个毛囊,必须要用间接喉镜的尾端去探触。也可用火柴的尾部去探触,取其面积小而容易触到小范围的痛点。
咽扁桃体不萎缩引起的后果,是增殖体肥大,一般检查主要依赖触诊。方法是医生把左手食指套上指套,伸进咽部向上鼻咽部探查,同时将右手拇指深深置于上下牙齿之间,食指、中指托住下颌骨,以防患者咬到自己的手指。
凡疼痛在喉部明显有痛区者,必须在环状软骨、甲状软骨上寻找压痛点。找到之后,压住压痛点,令患者做吞咽动作以辨别压痛点。移动则痛出软骨,否则软骨无恙。
【查】
查,是指现代一切检查仪器、检查方法,这些都是中医耳鼻咽喉口腔科医生必不可少的,但有一点必须强调,即检查出来的阳性体征,在病历上可以如实记录,但在理论上不能用西医理论来解释,一定要用《内经》体系的精神来把它融解成中医理论,然后纳入(下面)“逐项分析、综合取舍”的辨证中。