鼻 衄
鼻衄又称鼻出血，传统名称为鼽衄、衄血、血衄、衄、衄蔑、血溢鼻血、鼻洪、鼻大衄、鼻久衄、太阳衄、阳明衄、红汗、五脏衄、酒食衄、折伤衄、鼻沥血、外溃、脑衄、衄血劫、鼻红等。
鼻衄王冰解释是“衄，谓鼻中出血。”它是鼻病中的常见病、多发病，但其原因相当复杂。绝大多数鼻衄是某一种疾病的一个症状，而不是一个独立的疾病。如出血过多，就会产生贫血、休克，甚至死亡。本病有时也是严重的全身疾病的反映。
《三因极一病证方论》的红汗，考虑是急性传染病引起的鼻出血。《济生方》“时气鼻衄，不可遽止”所指也是红汗。但《伤寒家秘》谓“俗人以血为红汗”，则又似红汗两字并不专指鼻出血而言。不过《伤寒补天石》把红汗编排在鼻血病一门中，那么又是属于急性传染病引起的鼻衄，但还应该包括瘟疫鼻衄的外溃。由月经代偿性的鼻衄，《女科秘诀》成为倒经，《女科辑要》则称为月经倒行。张仲景把经常流鼻血的人，称之为衄家。
鼻衄客观上来看，因素、病机多而复杂，但笔者认为用中医理论来分析，还是较为简单的。可以用伤、火、虚三个字全部条理分清。假如还要全面一些，则再加一个“移祸”。伤是外伤，火是火证，虚是虚证。
外伤包括：①挖伤、喷嚏、咳嗽，属震动所伤；②异物、插管鼻饲、手术，属创伤；③燥裂（鼻黏膜）；④化学品刺激。
火证包括：①六淫的火、燥（单纯性的火、燥）；②五志之火（复合性的火）。
虚证包括：①脾不统血；②阴虚火旺。
移祸，是指其他疾病的继发症或症候群。城门失火，殃及池鱼，不是移祸是什么？包括：①恶性肿瘤；②中毒；③疾病：急性疾病如伤寒、回归热、痢疾等，慢性疾病如高血压、血管硬化、白血病、血友病、风湿病等，特种传染病如结核、梅毒、麻风、白喉等；④气压病：飞行、登山、潜水。
【临床表现】
鼻腔自发性出血，常发生于挖鼻、喷嚏、咳嗽或擤鼻用力过猛时，或在热水中俯首洗头洗面之际。血量有多有少，可以仅仅渗出一些血迹到足以引起死亡的大量流血。至于涕中夹血者及锈色涕，在习惯上不作为鼻衄论。
久衄或大衄，也可引起昏厥、休克，或严重的急性、慢性贫血，此外还有反复发作者。诚如《秘传证治要诀》所谓“曾病衄愈后，血因旧路，一月或三四衄，日以为常。”
检查所见，如在鼻腔者，任何部位均可出血，但以鼻中隔为最易出血之处，其中利特尔区占全部鼻出血的2/3以上。其次为鼻腔后段、中段或前段的顶部。
【病因病机】
外来伤害所引起，可分以下几方面。①外伤性：《伤科补要》论述“伤及鼻窍，口鼻流血”。②化学中毒：《名医类案》论述“其兄衄血甚……曾服丹或烧炼药”。③药物中毒者：《洗冤录》论述“凡可以致人于死者，非独砒鸩为然……致口鼻流血”。④外感六淫者：《类证治裁》论述“火迫致衄，有六淫之火，有五志之火。如风寒壅盛于经，迫血妄行”。⑤悍热：《医学真传》论述“悍热之气，伤其荣血，遂迫血妄行而为衄”。⑥燥气：《血证论》论述“秋冬阴气，本应收敛，若有燥火伤其脉络，热气浮越，失其主阖之令，逼血上行，循经脉而出于鼻”。
五志之火所引起，可分类如下。①心火：《明医指掌》论述“衄者，鼻流血也……皆以为属阴虚君火之病”。②肝火：《医醇
义》论述“肝火蕴结，骤犯肺窍，火性炎上，逼血上行”。③脾火：《幼科铁镜》论述“脾热传肺而脾不能统，血归鼻出”。④肺火：《外科正宗》论述“乃肺经火旺”。⑤肾火：《医醇
义》论述“阴分久亏，龙雷之火犯肺”。⑥胃火：《素问病机气宜保命集》论述“衄者阳热，怫郁于足阳明经”。
特殊感染性病所引起：①梅毒引起：《霉疮秘录》论述“毒气上攻，七孔流血”。②麻风引起：《解围元薮》论述“血风，如血灌周身……或衄血，吐血、咯血”。③结核引起：《红炉点火》论述“所以火载血上，错经妄行，越出上窍而为吐衄咳唾等候”。④白喉引起：《白喉全生集》论述“鼻出浊涕，且见血丝者，风热熏蒸鼻窍也”。尽管各种原发病病种不同，但出血因素，都不出热毒和正衰二者。
代偿性出血：①红汗：这是热性病邪盛，以鼻血来代替出汗，所以这种鼻衄，基本上可获得汗解而邪泄的作用。如《三因极一病证方论》：“伤寒自衄，此种鼻衄，因由血分泄而成衄，世谓之红汗。”又如《血证论》：“伤寒失汗，邪无出路，因由血分泄而为衄，此名红汗。”所以不必处理。②倒经：这也是代偿性出血。如《医宗金鉴·妇科心法要诀》谓：“妇女月经，一月一下，此其常也。若经行而吐血衄血，上溢妄行者，是谓逆经。”以上二者都是代偿性出血，但前者不必治疗，后者为疾病而亟须重视。
肝阳上亢：《回春录新诠·血证·孙执中》论述“鼻衄如注……人身应之，肝阳乃动，血亦随而上溢。”
五脏内伤：《三因极一病证方论》论述“积怒伤肝，积忧伤肺，烦思伤脾，失志伤肾，暴喜伤心，皆能动血，蓄聚不已，停留胸间，随气上溢，入清气道中，发为鼻衄。”
下虚上实：《脉经·平三关病候并治宜》论述“寸口脉微，若寒为衄，上虚下实，必衄也。”
瘀积：《杂病广要·诸血病·血衄》论述“衄血，弦涩为有瘀积。”
心虚：《医史·抱一翁传》论述“肝藏血而心主之。今寸口脉微，知心虚也。心虚则不能司其血，故逆而妄行。”
气滞：《医说·鼻衄吐血·鼻衄》论述“血随气运转，气有滞逆，所以妄行。”
酒：《临证指南医案·衄·十二案某》论述“食烧酒辛热，及青梅酸泄，遂衄血咳嗽。”
多劳过欲：《临证指南医案·衄·邵新甫按》论述“多劳过欲，病及天一之真，阳浮引阴而以冒上窍者。”
由于虚弱正衰引起者：①肾虚：《金子久医案》论述“肾水不足，肝木失滋，木火上灼，金脏受伤”。②脾虚不能统血：《类证治裁》论述“其思伤心脾，惊悸不眠……此治衄内因也”。脾有司统摄营血的作用，脾气旺盛，脉络致密，营血周游运行脉中，使其就范而且循环不息。脾气一虚，统摄失权，则血行不受统摄而外溢。③阴亏：《受庐医案·失血门》论述“心荡神驰，阴亏内热之体，厥阳化火上逆，扰动脉络，血行清道，从高灌注而下”。④气血暴虚：《吴鞠通医案·衄血·第一案第三诊》论述“气血暴虚也”。⑤病后或营养障碍者：《医学纲目》论述“大病瘥后，劳便鼻衄”。由于虚弱正衰者，不管虚在何脏何腑，总是相互牵涉影响的，所以《医门补要》谓：“亏弱之体，太历辛苦，或病后未曾复元，气血不充，肺生气，脾统血，肺虚气不外护，脾虚血失中守。若阳络一伤，逼血上溢清道而出”。非但说明了人是整体的，而更阐明了为什么虚在脾经而出血却在肺穴的道理。
由于血友病者：《丹台玉案·诸血门》论述“偶然抓伤血络，血出不止，名曰血潜，若不急救，血尽即危”。
由于人体阴阳、气血升降失调而致者：《局方发挥》论述“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上，越出上窍”。
失治：《普济方·鼻门》论述“鼻衄，当汗不汗所致”。
以上各家学说，貌似千头万绪，其实归纳起来，不出四个关键性的因素。
燥：燥当然可以从六淫中燥气直接侵害而来，但大多数为其他病因的转化，诸如风能生燥、火能致燥、血虚起燥、阴虚化燥、津脱成燥、液枯即燥等。虽然原因很多，但总是失水而火旺。诚如《易·乾》所谓“水流湿，火就燥”。
火：所谓火，包含着两个内容。其一是生命的动力，为阳气所化，属生理上的火，如君火、相火、少火、脾阳、肾阳……现在所说的，当然不是这个火。其二，为病理变化过程中功能亢进的表现。其中可分五志之火与六淫之火。不过五志之火归根结底，也是由生理上的火过亢而转化为病理上的火。这里鼻衄的火，不管它是五志之火还是六淫之火，概可以视为肺火、肝火、胃火三种，但虚、实必须严格区别。
气虚脾不统血：脾有统摄营血的功能，使正常运行于经脉之中的营血，川流不息，不滞不溢。一旦脾气虚衰，即失去了统摄之权，营血就不受约束而离经外溢了。
阴虚阳亢：阴虚是肺阴肾阴的不足，尤其是肾阴。阳亢则为肝火相火的有余。人身一水（肾）济五火（五脏之火），一旦阴水一亏，无法控制五火，尤其是肝肾二者的相火。于是虚火浮越上亢。同时相火越旺，阴水受烁而愈枯，而形成恶性循环，就是阴虚阳亢。
以上四者之间，也可相互转化。例如不论实火、虚火，都可以致燥。燥也可以化火生风。火更可以暗耗阴津而使阴更虚，阳更亢。阴津一耗，不能制火而虚火更旺。虚火一旺，肝阳上亢横逆，风也伴之而生。在肝木横逆则脾土受侮而脾气更衰，脾衰则统摄更加无权。
总之，不论急性、慢性，绝大多数都可治疗告愈，愈后不留后遗症。急性的特大出血，同时处理又失时失当，那么可以导致死亡。即使免于一死，则因营血大耗，造成严重贫血。慢性反复出血，常可引起贫血，甚至气血两亏。
【辨证论治】
燥证：鼻黏膜干枯，利特尔区粗糙甚至皲裂。《张氏医通·燥》认为：“燥在上，必乘肺经。”所以对燥气最为敏感。《素问玄机原病式》：“诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥。”虽然黏膜不同于皮肤，但理则一。严重的还可见鼻甲干瘪，鼻道空旷。全身症状，可有皮肤枯槁，心烦唇燥，善饮，便秘。舌少苔无液，质红。脉一般以细数为多见。
火证：这里指的为实火，即《医林绳墨·鼻》所谓“血从火起，故错经妄行，是从肺而出于鼻者”的火。这种火证的表现，出血量很多而急，大多由利特尔区涌出。稍稍受到外来一些刺激如头部震动、擤涕、喷嚏、咳嗽、咀嚼硬物、热水洗面、头位低下等，即刻引起活动性出血。局检可见鼻黏膜充血，利特尔区糜烂甚至溃疡。全身症状为烦热，口渴狂饮喜冷，大便秘结，小便黄赤。舌苔黄腻，脉弦数或洪数。
气虚脾不统血：鼻黏膜大多苍白，出血为渗出性，每次的出血量不多而频繁反复不休。在理论上多谓血的颜色为淡而不红，但临床上肉眼无法做出这样的鉴别。出血不一定在利特尔区，有时甚至还找不到出血点。一般在疲劳、少寐的情况下，出血更加频繁。全身症状为病程漫长，神疲乏力，四肢惰重，头晕，食欲不振，大便偏稀，面色苍白不华。血液检验，或多或少有贫血现象，血小板也多数减少。舌苔有无不一定，舌质淡而胖嫩，有时有齿印，脉细、虚无力。
阴虚阳亢：出血量较多，不易找到出血点，黏膜干而充血。全身症状为头胀头昏，面红目赤，急躁善怒，口干唇燥，失眠心悸，耳鸣。舌苔薄白或少苔，质红，脉弦劲细数。
·内治·
燥证：当取养阴润肺生津法，常用代表方为养阴清肺汤、清燥救肺汤和沙参麦冬汤。常用药：沙参、麦冬、百合、天花粉、白芍、玉竹、知母、生地黄、茜草等。
火证：治法清营凉血，但更应区别肺火或胃火甚至肝火，如其出血量较少者，大多为肺火，当酌用清肺药，常用代表方有加减清衄汤。常用药：生地黄、牡丹皮、黄芩、山栀子、白茅根、茜草等。如其出血量特多，难以遏止者，则系胃经实火。因为手太阴经，为多气少血之经，没有大量的血来供应其喷射样地流出，只有多气多血的阳明经，才有如此大量的血。费伯雄反对这种说法，他在《医醇
义》一书中谓：“谓之胃血，此说大谬。盖胃为外腑，职司出纳，为水谷蓄泄之要区，其中并无一丝一点之血，不过胃火炽盛，肉不附骨，故血热而上涌。”所以属于胃火的，应用清胃泻热止血法，常用方有加味清胃汤，如其再不能止，则用犀角地黄汤。肝火的对象，大多是五十岁以上的老人，往往伴有高血压病者，除投以清肝泻火汤剂之外，急进羚羊角粉（不是羚羊角尖），每天1～2次，每次0.3g，开水送服。
脾不统血：取补脾摄血。常用代表方有归脾汤或止血归脾汤。常用药：黄芪、党参、白术、白芍、当归、生地黄、蒲黄炒阿胶珠、牡丹皮、仙鹤草等。
阴虚阳亢：取滋阴潜阳、平肝摄血。常用代表方有加减羚角钩藤汤。关于本型，朱丹溪主张滋养降火法。他在《局方发挥》中强调：“夫口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上，越出上窍，法当补阴抑阳，气降则血归。”但周慎斋反对，《周慎斋遗书·二十六字符机·固》中谓：“气不能安神，使相火妄动飞腾，而现有余之证，非真有余，是因下元不足之故也。火与元气，势不两立，若执丹溪法，降火滋阴，恐其越投愈损”。我们现在无法断定孰是孰非，只能从临床实践证明。
除此之外，临床上也经常遇到一些顽症，这型鼻衄非常顽固。虽经上述各法治疗，都不能收效，可考虑取用“降气”与“峻补”两法。遇到实证，要首先想到《圣济总录·鼻门》观点：“今之治衄衊者，专于治衄，不知血之行留，气为之本，犹海水潮汐，阴阳之气使然也。明夫经络逆顺，则血与气俱流通而无妄行之患矣”。这个学说的精神，是以降气为治。所以丹波元简《杂病广要·诸血论·治分八法》解释说：“治分八法，一曰降气。缘上盛下虚，气升不降，血随气上，越出上窍，法以苏子、沉香之类顺其气，气降而血自归经焉。”又谓：“降气则血归经，故人所以血药中必加气药一两味，如上谓苏子降气汤是也。”《医林绳墨·血论》更把降气一法，捧得至高无上，认为：“治血之法，全在兹乎”。因之，实证鼻衄在诸法罔效之际，可以试用加减苏子降气汤。同时还可酌加一些旋覆花、代赭石、沉香等降气之品。
对于经久不愈，反复出血的虚证鼻衄，更需好好重温一下《诸氏遗书》“诸服寒凉者，百无一生”的警句。唐容川在《血证论》解释为“衄血久而不止，去血太多，热随血减，气亦随血亡矣。”所以怀抱奇《医彻》的主张是“每见失血之人，非有大损于脏腑，则血不易以止。”因之治失血症“上必顾其脾肺，下必滋其肾元。”再说得明白一点，就是顾松园《顾氏医镜》的“夫治之道，法当宽缓，宜温宜补”。因之，在这种场合，应该大补气血，常用方有八珍汤或十全大补汤。但前者不及后者，因十全大补汤内有肉桂具有鼓舞气血的独特功能，其性属温，更符合于既补且温的要求。
鼻衄是耳鼻喉科病中急症中的重症，就诊者有三种情况：一是来诊时只有鼻出血的主诉，局部已看不到活动性出血。二是在大量出血时，已经初步填塞处理，流血已止或仅有少量渗血。三是鼻腔流血不止，甚至已进入了休克状态。前二者在门诊最多，后者虽然不多，但危险性极大，中医抢救鼻衄的手段和经验，还是较为丰富的。
患者血流如涌，前鼻孔堵塞了即向后鼻孔溢出。面色苍白，口渴、乏力，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉数无力，血压下降，并出现休克。此时，急取独参汤抢救。不能口服者，鼻饲。此际情况，中医称为“气随血脱”！
现在一遇这样情况，莫不委之西医，进行现代化式抢救。但五十年前的情况，则完全由经治的中医负责，事实上你推卸也没法推卸。当时的成败得失，全系于一剂独参汤。所以老中医自有其办法。关键全在独参汤，人参的选择、用量、煎法、服法，都是关键中的关键。
我们对人参的要求如下。
品种的选择：现在习惯上统称为人参者，有红参、白参与西洋参三种。
现在用于抢救，需要的是大补、峻补，药力猛则作用快，药性宜于温，因之品种的选择，唯高丽参入选。
药量：用于抢救，成人至少一次用30g。体质魁伟者，更增加一些。这30g，应该是一支参，才能药力峻猛。如为两支，则每支仅15g，药力大打折扣。如三支、四支则毫无药力可言，故而强调30g必须为一支参。
质量的要求：①挺直。②双枝：参是地下茎，制后呈树状。参的大补药力全在于干部，分枝一多，则补力分散，所以叉枝愈多则质量愈低。用于抢救的参，最好只有两枝。三枝以上则不入选。③体圆而饱满：躯干圆而饱满，说明采时水分不多，也即成长时间长（参以时间愈长愈好）。直径以1厘米为合适。④躯干长短适中：躯干的计算，应从芦蒂开始到分枝处的一段为躯干，以长7～9厘米为最合适。因为过长则瘦，补力不足。过短则肥，补力尚未生长出来。⑤手感要沉重：轻则内空，一空则补力大打折扣。⑥表皮要细：颜色要紫褐色为最正，且有半透明感。⑦表皮无黄斑：有黄斑说明上过农药或有病。
炮制方法：参的切片是第一步加工。参本身极坚硬，很难下刀，可把它放在酒精灯的火焰上熏5分钟，那时即柔软如硬面块，切削自如。可用钢铁的刀，它是不忌铁器的。每片切成0.1～0.2厘米厚薄。因为用于抢救，要求在极短时间内将参内的药力全部煎出，一厚即不能全部煎出。
煎煮用水：切片后，用水100～120毫升。用冷自来水，不用温水、热水。
煎煮时间：大约须煎60分钟，煎至30～40毫升。
煎煮用具：煎参用具应用薄的有盖瓷碗。参与水放在里面。再取锅子（钢、铁、铝都可），注水适量，将贮参的瓷碗置其中，用旺火煮，这俗称隔汤煮。参是气药，所以瓷碗盖子要盖密，禁忌泄气，泄则药力受损。
服法：先将贮参瓷碗由锅中取出，但盖子千万不能揭开。待温度冷却适合进口时，即揭去盖子，饮服。当然要求一口饮完。如不能口服者，鼻饲。
服药禁忌：进服人参之后，绝对禁食萝卜、茶叶、咖啡、可可。
如其进独参汤后而无甚变化者，甚至四肢冷凉，神志迷糊，脉伏而扪不到，汗出由冷而转如油者，这是虚脱。当急进参附汤，以回阳救脱。
参附汤，即独参汤再加熟附块30g，也浓煎至20～30毫升，然后与独参汤混合灌饲。
最后必须一提的是，以上不论哪一个证、哪一个方剂，除独参汤、参附汤外，处方之际，一定还要予以加减取舍，并非原方照录，而其中更主要的是应该加入一些止血专用药物，如血余炭、丹皮炭、地榆炭、阿胶之类。
按语：干祖望认为，急性鼻衄，理当责之肺经，但阳明之脉挟鼻，故鼻也与阳明相关。因之衄血少者固宜清肺，而大衄则必须清泻阳明。白虎汤清胃止衄，最为理想。慢性鼻衄，属脾不统血者，施予归脾汤。但对长期衄血而血量不多，利特尔区完整无损，鼻黏膜苍白；全身症状有身凛少温，腰酸，小便频数，精神委顿，甚至黎明泄泻或浮肿，脉沉迟微弱，舌苔薄、质瘦而淡者，则以黄土汤最为适合。方内之伏龙肝若缺而难觅，可用赤石脂代之。【参考文献：干祖望.耳鼻咽喉科运用经方的点滴经验[J].江苏中医杂志，1983（05）：9-10.】
·外治·
鼻衄的外治法，不外乎两种，一为药物，一为手术，但中医还是以药物为多用。
凡两侧利特尔区黏膜粗糙、充血或皲裂者，涂以黄连膏，每天2～3次。凡有糜烂、溃疡者，用黄连油膏纱布盖贴，每天更换2～3次。也可用止血膜（百草霜80%、花蕊石10%、禹余粮10%，用白及液调匀，涂于玻璃上，待干取下，贮以待用），此膜黏性很足，容易附着于出血面。吸收消失后，如仍在出血者，再贴，唯此膜易碎裂，贮藏较困难。
在活动性出血时，先用黄连膏纱布盖贴（用止血膜也可），再用纱布条折成楔状，对准黄连膏纱布上，直接加以压迫，12小时内轻轻取出。
活动性出血严重，血出如涌者，取高压消毒过的马勃，压迫在出血处。然后和黄连膏纱布条，执其一端由前鼻孔填塞鼻孔，使其不致松脱，保持其一定压力。12～24小时换一次。出血停止后，再过6～8小时撤去。
如其鼻腔前孔血止而合端仍在出血，则取西医的后鼻孔填塞法。
总之，处理严重鼻衄患者，首先注意四件大事是：①镇静。愈慌、愈乱，愈有失误。因鼻衄患者，往往由于恐惧过度而精神紧张，而这种紧张会使出血更严重，因为“静能生水，动可致火”之故。所以医生必须遵照《外科精要》所指出的“临事不惑，处治有决”八字去做。②确定出血部位，以利外治止血，有的放矢。③估计总出血量，以决定止血手段，或内服药，或外治法，及时抢救。如其出血过多者，及时输血。④判断出血原因。因为仓猝之际，而且动用峻药，所以不允许有毫厘之差。例如邪毒盛者取紫雪丹、至宝丹之类，血热者犀角地黄汤、犀黄之类，脾不统血者红参，阴虚火旺者西洋参或生脉散，肝阳上亢者羚羊角粉，气随血脱者参附汤等。
【预防与护理】
1.禁止挖鼻。
2.少进或忌食烟、酒、辛辣刺激性食品。
3.禀质体热者，少食辛热食品如芥、韭、雪里蕻、榨菜之类。
4.患有高血压病者，时时注意血压的升降动态。
5.接触有害气体时应取有效的卫生预防措施。
6.有鼻衄史者，尤其为时令发作者，要注意工作与生活环境，不能过于干燥、高温及有灰尘。
7.出血时，注意安静与休息，饮食方面要加强营养。出血量多时，取半卧位。大出血时，用冷毛巾湿敷前额，亦可用热水泡双足。
8.出血时禁用热水洗脸。头位不能低于腰部，睡眠时枕头宜高些。忌咀嚼硬物。
9.尽量控制喷嚏，尽量控制咳嗽，控制不住的，在咳嗽时捏紧鼻翼。
10.嘱患者将流入口腔内的血液块吐出，不要吞咽。
11.如系全身性出血，应积极治疗原发病。
12.在大出血期间，24小时内，应每小时测量及记录一次血压、脉象。
13.各种止血手术后的护理，当参考各种手术后的专门护理常规。
14.尽量避免鼻部外源性损伤，一旦受到外伤，应及时彻底治疗。
【医案】
·案一·
李某，女，10岁。1991年8月6日初诊。南京罗廊巷。
患者鼻衄两年多，初时数月一出，近来匝旬一作，量较多，鼻腔堵塞已一年，涕不太多，鼻中很不舒服，前庭作痒。
检查：两利特尔区糜烂、粗糙，面积已过1厘米直径。两颌下区各有指头大淋巴结一个，压痛。舌苔薄，脉平。
医案：热伏肺经，祸延鼻窍。利特尔区糜烂正是出血之通途。治当清肺凉营，佐以外治。
处方：
黄芩3g 桑白皮10g 牡丹皮6g
赤芍6g 麦冬10g 墨旱莲10g
生地黄10g 白茅根10g 7剂煎服
黄芩油膏，外用涂鼻腔，每日2次。
二诊1991年8月20日。药仅7剂（以挂不到号而停治）。在此两周未出血。
检查：两侧利特尔区（左）已明显改善，接近粗糙状态，（右侧）已收敛一些。舌苔薄，脉平。
医案：纵然衄停半月，但利特尔区尚未康复，总难言痊。刻下金秋燥令，更宜一润。
处方：
黄芩3g 牡丹皮6g 赤芍6g
桑白皮10g 麦冬10g 沙参10g
生地黄10g 白茅根10g 百合10g
茜草10g 7剂煎服
三诊1991年9月3日。在此期间未出血，一般情况良好。
检查：两侧利特尔区仅为黏膜粗糙，充血接近消失。咽后壁有充血感，扁桃体（双）Ⅱ度肿大。舌苔薄，脉平。
医案：利特尔区日趋正常，痊愈指日可待。唯以咽峡潮红，药治仍难遗弃。为时久计，药量取维持（即隔日1剂）。
处方：
桑白皮10g 金银花10g 牡丹皮6g
赤芍6g 甘中黄3g 芦根30g
白茅根10g 生地黄10g 玄参10g
7剂煎服
按语：本则医案是清肺凉营和滋阴润燥结合运用的体现，患者鼻衄多年，检查见利特尔区糜烂而粗糙，这是火热之邪内盛，伏于肺经，冶炼肺金，熏灼鼻窍所致，火热肆虐，炙烧血液，血为之热则溢出脉外，离经之血“径流之大，两涘渚涯之间不辨牛马”，故常规选取清热凉血为治，方中黄芩、桑白皮二味为肺经专药，善清肺脏火热；牡丹皮、赤芍清热凉血，使得血热得降，出血得止，且离经之血易凝滞成瘀，牡丹皮与赤芍不仅清血分之热，又有散瘀之功；白茅根凉血止血，是血热出血的良药，生地黄、麦冬、墨旱莲三味养阴清热，济坎伐离，有补北泻南之效。
黄芩油膏对于改善局部症状有很好的疗效，其以油性之黏腻保护鼻黏膜，防止破裂出血。此后患者由于挂不到号而停药一周，幸喜两周内未曾出血，是药已中的，问诊虽无不适，但查诊见利特尔区粗糙，一旦粗糙就易破裂出血，考虑当令为秋，干祖望从燥邪论治，前方去墨旱莲，加沙参、百合、茜草，百合与沙参均养阴润肺，配合生地黄与麦冬，有百合固金汤和沙参麦冬汤之意，茜草凉血止血、化瘀通经，茜根散更是止衄名方，故二诊除沿袭初诊的清热、凉血、化瘀外，侧重加强了滋阴润燥的成分。三诊时患者在服药期间一直没有出血，只是检查见咽喉充血、扁桃体肿大，仍是一派热象，考虑患者鼻衄向愈，挂号又困难，故干祖望取隔日一煎的维持量，方中桑白皮清泻肺热，白茅根凉血止血，甘中黄清热解毒，牡丹皮、赤芍凉血散瘀，生地黄养阴清热凉血，芦根、玄参清热利咽。
本病虽重在治火，然而也需辨证论治，是实火还是虚火，脏腑之火还是五志之火，治疗宜苦寒泻火还是甘寒祛火，直折火势还是养阴息火。干祖望教导我们，只有仔细审视，细辨分明，才能提高临床疗效。
·案二·
夏某，女，40岁。1991年10月5日初诊。中山陵园。
二十年衄家，入夏即作。做过冷冻。上周又出过血，量多，但能加压而止。平时清涕较多（已十年之久），大多自淋难敛，通气尚可，善嚏。左耳做过乳突根治术（1975年）。右耳鸣响，有时鸣而伴眩晕，听力差。1976年行扁桃体摘除术。咽头多痰，异物感。
检查：咽后壁小血管扩张。鼻中隔偏曲，找不到出血点，利特尔区（-），左鼻翼底部有损伤后的皮痂。右耳干燥，舌苔薄，脉细。
医案：五官俱病，为时亦久，取扶正一法，以六君子汤加减。
处方：
党参10g 茯苓10g 陈皮6g
半夏6g 百合10g 仙茅6g
当归10g 丹参10g 白芍6g
甘草3g 7剂煎服
二诊1991年11月26日。药后14剂，耳鸣已轻些。鼻未见出过血。清涕之多，变化不大，喉头痰已减少，异物感不明显，而胸膺痞闷。脱发纷纷，头皮干燥而不痒。下午面赤掌灼。
检查：咽后壁小血管扩张明显减轻；鼻前庭痂落炎消。舌苔薄，脉平。
医案：初诊主诉遗漏多多，责是裁方亦颇感片面，纵然获有微效，总感难惬于心。今也重做分析，印象为气血双亏，龙雷暗动。
处方：
知母10g 川黄柏3g 熟地黄10g
地骨皮10g 当归10g 党参10g
白术6g 桑椹子10g 茯苓10g
黄精10g 7剂煎服
三诊1992年2月4日。鼻衄未作，清涕敛迹，咽痛平稳，听力提高。喉头鲠介还有，痰多而嗽，能吐能咯。胸口闷痞，下午头痛颧红，两耳有憋气感，大便干结难解。
检查：咽无异常。舌苔薄，脉平。
医案：上诊之方，尚感如意。唯以诸恙稍有斗换星移之感，故而方亦“四君”减灶，六味“添筹”。
处方：
知母10g 川黄柏3g 熟地黄10g
柏子仁10g 山药10g 牡丹皮6g
泽泻6g 地骨皮10g 茯苓10g
补骨脂10g 7剂煎服
按语：鼻出血虽然症状统一，但病机也颇为复杂。干祖望认为一般鼻衄实证大致有燥气和火热两种，外感有风热燥三邪，内伤有心火、肝火、脾火、肺火、肾火、胃火，虚证有肾虚、脾虚、阴虚、气血俱虚。本案患者从其就诊时症状及病史来看，可知属虚证鼻衄，因虚致实，为何？①患者病程长，虽然病程长不代表绝对虚证，但可以提供一些思路。②清涕奇多，自淋难敛，可知一般为气虚无以摄制，阳虚无以温煦。③右耳鸣响，听力下降，眩晕时作。可为清阳不升，痰浊蒙蔽，或瘀血痹阻。④咽喉多痰、异物感，多为气滞痰凝，痰气搏结于咽喉。综上所述，患者可能有气虚、阳虚、血瘀、痰凝证候，再来结合舌脉和检查，脉细印证了气虚的观点，咽后壁小血管扩张可宗血瘀论治。所以症状虽然“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，只要层层分析，抽丝剥茧，就能识得庐山真面目。
干祖望虑其五官俱病，法取扶正，以夏陈六君子汤为主方化裁，方中党参、茯苓健脾益气；半夏、陈皮燥湿理气化痰；百合、白芍养阴润燥；当归、丹参养血活血；仙茅温补肾阳，益火之源，离照当空则阴霾自散；甘草调和诸药。药进扶正，诸症减退，给予一见鼻衄即行凉血止血的人敲响警钟。二诊时症状有所变化，主要有两点：①清涕仍然存在。②脱发纷纷，头皮干燥，下午面赤掌灼。考清涕在初诊时即存在，仙茅温阳未曾奏效，舌脉合参，应该是脾气虚弱不能摄制之由，脾主运化水湿，脾气健旺才能水气循常道。脱发、头皮干燥和午后面赤掌灼是典型的阴液亏损、虚火上炎。两个证候俱为明显，恰似“两个黄鹂鸣翠柳”，干祖望认为系“龙雷暗动”之故，费伯雄《医醇
义》云：“阴分久亏，龙雷之火犯肺”，故干祖望拟健脾益气、养阴退热，方中党参、白术、茯苓健脾益气，熟地黄、当归育阴养血，黄精、桑椹子滋阴润燥，知母、黄柏养阴泻火，地骨皮清透虚热。全方重在补益，从脾肾着手，以期衄止、涕敛、热退。三诊时鼻衄未作，清涕已敛，然而龙雷之火似乎未曾平息，本虚已极，水不济火，标症难除，这番裁方，应重在益肾填阴，取知柏地黄丸加减，方中知母、黄柏滋肾阴泻虚火，济坎而伐离，熟地黄养阴填精，柏子仁宁心安神而又有润肠通便之功，地骨皮清透虚热，补骨脂平补肾阳，宗张景岳“善补阴者，必阳中求阴，使阴得阳升而泉源不竭”，方中补泻兼施，使得补而不腻，牡丹皮清肝火，茯苓健脾湿，泽泻泄肾浊。
除了药物治疗外，干祖望常嘱患者戒除挖鼻习惯。少食辛辣刺激食物，特别是在出血期应绝对禁食。不宜使鼻部受剧烈振动，洗脸时不宜在局部用力擦，水不宜过热。同时要减少活动，尤其是过多的低头弯腰活动。
·案三·
张某，女，11岁。1992年8月14日初诊。常熟市。
4岁开始鼻衄，主在夏天，量很多，难以一压而止。每次发作，前后天数很长。这番剧发已三周。入夏肤热掌灼。
检查：利特尔区大面积糜烂右重左轻，上盖痂皮，现无活动性出血。舌苔薄，脉细数。
医案：血热必然妄行，夏火秋燥，故而更见频繁。治当清火凉营，佐以润燥。
处方：
生地黄10g 白茅根10g 竹叶10g
侧柏叶10g 茜草10g 紫草10g
麦冬10g 甘中黄3g 牡丹皮6g
赤芍6g 7剂煎服
二诊1992年9月22日。时历月余，药进14剂，药后未见出血，但在近5天感冒发热（39.5℃），于昨日在一个喷嚏时又出血。量多难止。
检查：两侧利特尔区糜烂，刻下无活动性出血。舌苔薄，尖有红意，脉有数意。
医案：药后鼻衄平稳，即不见红。但一度高热，衊衄又以红汗姿态而又来。曾血检而知血小板为数少，则下诊再酌情裁方。
处方：
桑叶6g 菊花10g 金银花10g
连翘6g 生地黄10g 白茅根10g
竹叶10g 侧柏叶10g 牡丹皮6g
甘中黄3g 7剂煎服
三诊1992年10月6日。上次门诊之后，未见出血。
检查：利特尔区糜烂消失，但粗糙及轻度充血。舌苔薄，脉细。
医案：衄止症状减轻或消失，利特尔区现象病灶亦明显好转。治从养血凉血入手。
处方：
阿胶10g 百合10g 生地黄10g
侧柏炭10g 当归10g 白芍6g
白茅根10g 桑白皮10g 金银花炭10g
甘草3g 7剂煎服
按语：热迫血行是鼻出血最常见的原因，治疗原则当然应清热泻火，但干祖望认为不能笼统地以清热一概而论，治疗时还应与清肺火、胃火、肝火等以区别治疗。手太阴肺经，多气少血，故出血量相对较少，并伴有干咳少痰等，治宜清肺为主。选方加减清衄汤，药如桑白皮、黄芩、山栀子、黄连、牡丹皮、赤芍、生地黄等。阳明胃经多气多血，故出血量多，难以骤止，并伴有烦渴多饮，口气臭秽，大便干结等，宜清胃泻火，方选加减清胃汤，药如生石膏、黄连、黄芩、生大黄、山栀子、牡丹皮、赤芍、芦根、藕节、侧柏叶、蒲黄炒阿胶，或加用犀角地黄汤。肝火甚者，多见于中、老年患者，常伴有高血压，出血量多，并伴有面红目赤，口干口苦，头痛目眩，常发于郁怒或酗酒、贪食辛辣之后，治宜清肝泻火，常用药如龙胆草、夏枯草、钩藤、菊花、牡丹皮、黄芩、山栀子、生地黄、白茅根、侧柏叶，血压高或发病急者，加用羚羊角粉0.5～1g，每天1～2次，症情缓解后即可减量或停用，而清热的具体临床用法又有泻火清热、滋阴清热、凉血清热、疏风清热等多法，本案即是多种清热法混用的体现。
患者童稚之体，虽是女性属阴，体阴而用阳，从4岁开始鼻出血而至今未至，七年衄家，血热无疑，兼之入夏尤甚，肤热掌灼，夏季为火令，公历8月正是伏暑之季，赤日炎炎，引动血热，热迫血行，故鼻衄不止。干祖望宗血热论治，予以清火凉营，方中生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草寒凉清热，凉血止衄，生地黄又有滋阴之效，使得水生而火灭，牡丹皮、赤芍更兼散瘀之功，使得止血而不留瘀；竹叶清热泻火，利尿生津，使邪有出路；甘中黄清热解毒，以大坑之至阴之性取浊降，二药合用，更灭上炎之火势；白茅根、侧柏叶凉血止血；茜草化瘀止血；麦冬滋阴润燥，使得水火交媾，龙虎回环，坎水进离宫而祝融束手，离火入坎地而共工开颜。
进药二周后保得月余平安，未再出血，然而感冒后喷嚏引血，可谓好事多磨。此次感冒发热、舌红脉数，当宗风热论治，然而外感风热引动潜压之伏火，又有燎原之势，不能偏于疏风而忽略于清热，取桑菊饮及银翘散意，方中桑叶、菊花疏风清热，发散火郁；金银花、连翘清热解毒，兼能退热；生地黄、竹叶仿导赤散之意，清热凉血，泻火滋阴；白茅根、侧柏叶凉血止血；牡丹皮清热凉血，又能散瘀；甘中黄清热解毒。
药进7剂，鼻衄又止，干祖望继续采用了攻补兼施之法。弓马剑戟之术，只能得天下，而不能治天下，今后的治疗当参以扶正，由武功转向文治。患者多年衄家，血分长期蕴热，热灼营阴，阴分已伤，阴血同源，血液常年外溢，血分亦显亏虚，所以干祖望的治疗大法已有所改变。方中百合、生地黄滋阴润燥，营养阴分；阿胶、当归、白芍养血补血，填补血分；桑白皮清泻肺热，明代万全认为小儿阳常有余阴常不足，而鼻为肺之窍，所以酌加清泻肺热之品；金银花炭、侧柏炭均取炭用，炭为黑色，主水克火；白茅根凉血而止血；甘草调和诸药。
·案四·
孙某，男，17岁。1992年1月21日初诊。南京炼油厂。
反复鼻衄己年余，量也较多，曾输过400毫升血。近3天来出过血。曾做过5次冷冻，也未能控制。近来发现耳鸣。
检查：右侧利特尔区大面积及较深的溃疡一个，上有血痂。舌苔薄，质淡白，脉大而数。
医案：周年大衄，营血之亏，已不言而喻，同时利特尔区溃疡如此之深，亦属罕见。宗中医“见血不治血”论点，取峻剂扶正，当然所谓扶正者，亦气血两补也。
处方：
黄芪10g 紫河车10g 党参10g
山药10g 紫苏子10g 酸枣仁10g
当归10g 白芍6g 阿胶10g
甘草3g 7剂煎服
二诊1992年1月28日。在此一周中，未见出血。耳鸣暂息，胃纳依然木然。
检查：右利特尔区溃疡已浅许多，左侧也有些粗糙。舌苔薄黄，脉平。
医案：匝旬不衄，当然属佳事。但利特尔区病灶未除，病根依然存在，未可额手过早。
处方：
黄芪10g 党参10g 白术10g
酸枣仁10g 茯苓10g 远志10g
山药10g 紫苏子10g 木香3g
甘草3g 7剂煎服
黄芩油膏，外用涂鼻腔，每日2次。
按语：本案患者鼻衄匝年不愈，出血量多，甚至已经到了输血的地步，结合全身症状来看，属虚证无疑，舌脉皆为佐证。对于这种久治不愈，反复出血的虚证鼻衄，医者要静心处理、仔细辨证，究竟是否为肝经火热已极，或肺经伏火留滞，抑或是真阴亏虚，无以上济离火？看似也是经过一番思考，不仅想到了火邪所属脏腑经络，还考虑了虚火与实火之别。虽然上一则医案说到，热迫血行是鼻衄最常见的病因，但终究不是唯一病因。古人早已认识到这个问题，《诸氏遗书》中说“诸服寒凉者，百无一生”，正是当头棒喝。唐容川《血证论》中论述得较为精辟：“衄血久而不止，去血太多，热随血减，气亦随血亡矣。”所以干祖望认为这种鼻出血患者多是损于脏腑，血不易以止，故治疗上应以“上必顾及其脾肺，下必滋养其肾元”，正如《顾松园医镜》所载“夫治之道，法当宽缓，宜温宜补”。因之遇到这种情况，应该大补气血，常用方有八珍汤和十全大补汤。
“见血休治血”是历来治疗血证的一条名言，也无数次为临床所证实。干祖望认为见血止血会导致离经之血不得溢出，留滞脉管内外，阻滞气机和水谷运行，妨碍新血生长。他比较推崇缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中论述吐血时提出的“行血、补肝、降气”三法，以及唐容川《血证论》中治血四法“止血、消瘀、宁血、补血”，坚决反对一味止血。本案即是他运用补益法治疗鼻衄的体现。患者经过周年大衄，营血已亏，血为气之母，行气而载气，血亏则气无所依，气随血脱，加之查诊见利特尔区极深度溃疡，汪石山谓“溃疡首重脾胃”，可见为气血俱虚的表现。故干祖望取峻剂扶正，气血双补，十全大补汤加减。方中黄芪补气升阳，使得浊阴自降；党参、山药补益脾肺之气；紫河车为血肉有情之品，峻补元阳，填精益髓；当归、白芍、阿胶养血补血；紫苏子性降，能引血下行，气降则血自归经，同时又使全方补而不腻；甘草调和诸药；酸枣仁养心补血安神，心者火脏也，为百脉之所主，水谷精微奉心而化赤，离宫不安亦能迫血妄行，故酸枣仁宁心有“先安未受邪之地”的意思，且酸枣仁合甘草乃酸甘化阴之意，阴血同源，阴生则血自生矣，综观全方，气血阳三者并补，而补阴则通过酸甘来配，于无声处听惊雷，体现了干祖望不多用一味赘药的用药特色。药进7剂，患者耳鸣息、溃疡浅、出血止，这当然是有的放矢、方药对证的结果，但是干祖望没有因此而沾沾自喜，而是审时度势，通过对利特尔区进行检查，发现溃疡虽表浅却仍然存在，治疗好比只是把坑底垫高而非彻底填平。二诊从峻补向平补过渡，治疗上更偏重于调理脾胃和宁心安神，方中黄芪补气升阳；四君子功专益气；山药补脾养胃；木香理气和胃；酸枣仁、远志、茯苓养心安神；紫苏子降气止衄。
·案五·
孔某，男，25岁。1993年2月9日初诊。秦淮区文化馆。
患者从4岁开始鼻出血，历20年反复而作。7年前做过烧灼后，平稳一段时间。近来又发作频繁。
检查：左侧利特尔区大面积（已越出利特尔区范围）糜烂，有血痂，现在无活动性出血。舌苔薄，尖红，脉实。
医案：念年衄家，面临春季，当然发作频繁。治当降气、清营、润燥、伐木四者兼顾。
处方：
夏枯草10g 菊花10g 生地黄10g
白茅根10g 牡丹皮6g 赤芍6g
麦冬10g 紫苏子10g 牛膝盐水炒10g
黄芩3g 7剂煎服
按语：《素问·四气调神大论》中称“春曰发陈，夏曰蕃秀，秋曰荣平，冬曰闭藏。”干祖望认为，春天主生发之气，万物复苏，欣欣向荣，在色为青，在脏属肝，故肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，善主疏泄，最怕郁结，长期听之顺之，则肝气疏泄太过，将军放纵无度，肝为藏血之官，疏泄太过，气机横逆，血运于诸经，离于经外，则出血频作，皆肝之过也。木旺而迫血妄行，治法首在伐木。鼻为肺之窍，肺居上焦，肝居中焦，木旺则升而侮金，肝实则上逆凌肺，所以缪希雍的降气法必不可少。《圣济总录·鼻门》谓：“今之治衄衊者，专于治衄，不知血之行留，气为之本，犹海水潮汐，阴阳之气使然也。明夫经络逆顺，则血与气俱流通而无妄行之患也。”这段话说明了治衄时应注意经络之顺逆，气血之流向，直白而言就是要掺杂降气。另外丹波元简在《杂病广要·诸血病·治分八法》中说：“血随气上，越出上窍，法以苏子、沉香之类顺其气，气降则血自归经矣。”所以干祖望在治鼻出血时常会根据出血情况的由轻到重而依次添加紫苏子、牛膝、沉香、旋覆花、代赭石、磁石之品，早前还有医者治鼻衄时会嘱咐患者家属取金首饰煎水，以此水煎药服，取其重镇降气，可见降气法在鼻出血治疗中的重要性。本案患者正符合肝失疏泄而致鼻衄的特点，治宜伐木降气，由于舌红脉实，佐加清热凉血。方中夏枯草、菊花清肝泻火，夏枯草专事清肝，菊花又能散发火郁；紫苏子、牛膝降气而引血下行，牛膝用盐水炒意在引入肾经，肾居下焦，为真武之水脏，火入坎地，不浇自灭；黄芩清热燥湿；牡丹皮、赤芍、白茅根清热凉血，白茅根擅于止血，牡丹皮与赤芍又有散瘀之效，使得止血而不留瘀；生地黄、麦冬养阴柔肝，肝气疏泄太过乃用有余而体不足，肝用虽阳而体为阴，故加生地黄、麦冬养肝阴以绝其病根，且肝性刚烈，强行伐之会激惹其怒气，酌配柔木之品好比款款软语轻嚼耳畔，更易收功。
·案六·
袁某，男，18岁。1992年10月20日初诊。中山东路518号。
患者鼻衄2年，严重时溢出频繁，每年四季皆然，鼻腔堵塞。
检查：左侧利特尔区糜烂，上附丽血痂，现在无活动性出血。两颊痱痤已半年多。舌苔薄，脉平。
医案：鼻衄而利特尔区糜烂，肺经之热加燥也；两颊痱痤，胃经之伏火使然。治当清肺泻胃。
处方：
桑白皮10g 黄芩炭3g 芦根30g
白茅根10g 生地黄10g 茜草10g
紫草10g 牡丹皮6g 麦冬10g
赤芍6g 7剂煎服
二诊1992年10月27日。药进7剂，事属平稳，言效果则药仅7剂，当然不能明显。今晨在前庭摸到一些血迹，通气仍然未见改善。
检查：两侧右轻左重，利特尔区、鼻中隔、鼻下甲俱有溃疡，血痂附丽。两颊痱痤，色呈暗紫，舌苔薄黄，脉平。
医案：方裁清肺、泻胃，证未见变，当然药不更方。治程可能偏长，痊愈总能获得。
处方：原方7剂煎服。
黄芩膏继续涂鼻腔外用。
三诊1992年12月18日。清肺凉血之剂，累进42剂，血量已少，仅能擦而得之，但终难言“已止”。一度胸闷，刻已告失。而食后泛恶，欲吐无物。
检查：左侧利特尔区及其周围糜烂，无活动性出血。舌苔薄，脉有软意。
医案：肺胃之实热，早已逃遁，而且似有克伐无辜之嫌，其食后泛恶者正是其证。今也证移药转，旋踵间改取汪石山所谓“溃疡首重脾胃”论点裁方。
处方：
党参10g 白术6g 茯苓10g
白扁豆10g 山药10g 阿胶10g
当归10g 白芍6g 百合10g
甘草3g 7剂煎服
黄芩油膏1盒，外用涂鼻腔。
四诊1993年1月15日。在此一段时间内，未见出血，如其停擦黄芩膏则鼻腔立起干燥不舒。近来咳嗽匝周，咽痛伴以粗糙感，有清涕，头有转胀感。
检查：利特尔区粗糙，轻度充血，咽峡轻度充血。舌苔薄，脉平。
医案：两年利特尔区糜烂而衄，经门诊治疗接近痊途，唯以新邪一袭，咽炎陡然而作，循例急急缓缓，先驱浮邪。
处方：
桑叶6g 菊花10g 金银花10g
薄荷后下5g 苦杏仁10g 芦根30g
桔梗6g 象贝母10g 荆芥炭6g
甘草3g 7剂煎服
黄连膏2盒，外用涂鼻腔。
五诊1993年2月5日。在此期间，没有出过血，唯以在北方过年，故而特别怕冷，南旋之后，又改善许多，咳嗽已止，咽痛还有些，清涕已少，头已不胀。
检查：两利特尔区仍然粗糙及轻度充血，咽峡充血（红艳型），舌苔薄，脉平。
医案：四诊权衡，衄已告失，局检提示，病未根除。昨日立春，正是衊衄盛作之时，利特尔区粗糙，更是予衄症之敞开大门。刻下关键时刻（约2周）切勿待缓。
处方：
黄芩炭3g 桑叶6g 山栀子10g
菊花10g 金银花10g 牡丹皮6g
赤芍6g 白茅根10g 芦根30g
麦冬10g 7剂煎服
黄芩膏1盒，外用涂鼻腔。
六诊1993年2月23日。在此期间，药进14剂，时计18天，仅仅两次稍稍有些沁渗，咽已不痛。牙齿进热作痛，进冷物时即酸，怕外来冷风。
检查：左重右轻糜烂改善，但还残存一些在内侧边缘，门齿有病变。舌苔薄黄，尖红伴以朱点，脉平。
医案：颜颊属阳明，暗瘰之作阳明之热，牙龈属胃，牙齿属肾，久已遇冷而酸，病在肾与胃也。鼻为肺窍，但溃疡久作，《外科理例》认为溃疡首重脾胃，故而衄多责肺，利特尔区久溃者责脾，脾为胃之里，当然胃之咎亦责无旁贷。总之，三症同证，阳明有余，少阴不足。方取张介宾之玉女煎。
处方：
熟地黄10g 生石膏20g 知母10g
麦冬10g 山药10g 黄芩炭3g
女贞子10g 墨旱莲10g 芦根30g
太子参10g 7剂煎服
黄芩膏1盒，外用涂鼻腔。
七诊1993年3月23日。刻下依然出血，幸量少而次亦不勤，门齿仍然怕冷气。两颊痱痤明显衰退。
检查：利特尔区右侧轻度破碎，左侧粗糙充血。咽后壁极轻度污红，舌苔薄，脉平。
医案：方选玉女，似最恰当，务须坚守为是。
处方：
熟地黄10g 生石膏30g 知母10g
麦冬10g 百合10g 女贞子10g
墨旱莲10g 桑椹子10g 菟丝子10g
阿胶珠10g 7剂煎服
八诊1993年8月24日。上诊之后至今出血3次，血量不多，加压即止。
检查：鼻利特尔区右侧已正常，左侧还有些粗糙，舌苔薄，脉平。
医案：衄息而利特尔区粗糙尚存，总难以谓愈。再取清肺，现以丸药缓图。
二至丸，每次6g，每日2次。
黄芩膏，外用涂鼻腔。
按语：本案共有八诊，前后跨越十月余，可以称得上难得收集到的完整医案，干祖望认为真正的疗效上佳的医案是收集不到的，因为患者往往一次诊治就病愈，所以不需要来复诊，因而究竟是病愈还是疗效不明，如果不做随访是无法知晓的。对于鼻衄一症，最多的治法就是清泻肺热、凉血止血，但是对于常年衄家，有时并非常法所能奏效，治疗过程也远非医者想象中那么容易。本案患者能够连续就诊，坚持服药，也给我们提供了一次学习机会，看看这十个月的鼻衄演变过程中干祖望遣方用药的思路。
初诊拟清肺泻胃为法，药属常规。方中桑白皮清肺泻热；紫草、芦根清热泻火；生地黄、麦冬滋阴凉血；黄芩炭、白茅根清热凉血止血；牡丹皮、赤芍凉血散瘀；茜草化瘀止血。味数不多，但是效专力宏，二诊有少许改善，故原方继服，并予以黄芩油膏外用，油膏清热而又保护鼻腔，避免干燥皲裂或摩擦出血。患者服药后出血次数减少，出血量也有收敛，由原来的“溢出”变为“擦而得血”，但是有一个细节，就是鼻腔利特尔区的糜烂和鼻中隔及下甲的溃疡没有改善，如果是肺胃热盛所导致的糜烂溃疡，42剂清泻肺胃实火的汤药不会丝毫不效，而患者的实际情况确实已是“肺胃实热、早已逃遁”，苦寒败胃，正气已伤，从溃疡重脾胃的观点出发，干祖望拟健脾养胃止衄之法。方中四君子健脾益气；白扁豆、山药助四君子健脾；阿胶、当归、白芍、百合育阴养血；甘草调和诸药。时隔一月，鼻衄未作，而患者因感冒后咽炎发作就诊，故四诊拟疏风清热利咽法，及至五诊之时，鼻衄一直未曾发作，但是干祖望认为衄有开门之势，一是因为查诊所见患者利特尔区粗糙，粗糙则容易皲裂出血，二是因为时值立春，春曰发陈，万物复苏，生机勃勃，气机疏泄，血气旺盛之日即可能成为鼻衄复燃之时，所以拟疏风清热治咽炎的同时，酌加芦根、白茅根等清热凉血之品，先行筑坝，以备洪至。服药后情况一直稳定，六诊时出现一值得思考的症状：牙齿进热作痛，进冷物时即酸，怕外来冷风。干祖望精思熟虑，认为颜颊属阳明，暗瘰之作为阳明之热，牙龈属胃，牙齿属肾，久已遇冷而酸，病在肾与胃。鼻为肺窍，但溃疡久作，《外科理例》认为溃疡首重脾胃，故而衄多责肺，利特尔区久溃者责脾，脾为胃之里，当然胃之咎亦责无旁贷。总之，三症同证，阳明有余，少阴不足，方取张介宾之玉女煎。
玉女煎出自张介宾《景岳全书》，专以治疗“少阴不足，阳明有余”之水亏火盛相因为病之证，既清胃火，又滋肾阴，标本兼顾。七诊时门齿症状减轻，痱痤也明显衰退，方药对证，继进玉女煎，这也是效不更方的治法，七诊后5个月内患者仅出血3次，中医辨证已趋于阴阳和调，此时攻补两难，查诊见利特尔区粗糙尚存，干祖望改为丸药缓图，这也是面对疑难病症治疗棘手时的变法。
·案七·
杨某，女，23岁，1984年7月21日诊。南京机床厂。
患者眩晕多年，头痛脸白，甚则休克无知。耳鸣声连续不断，以左耳为主，同时经常鼻衄，昨为大衄，量亦奇多难止，视力迷糊，经常摇摇欲坠，步履蹒跚，夜寐不酣，梦多，经临一般正常而量多色淡。
检查：左利特尔区充血粗糙，右侧浅在性糜烂，舌苔薄质胖，脉细软。
医案：鼻衄性出局部而又全身，例当峻补气血，第次厌食，又难采用。
处方：
蒲黄炒阿胶珠10g 当归10g
白芍6g 太子参10g 茯苓10g
山药10g 白扁豆10g 六曲10g
山楂10g 砂仁后下1.5g 7剂煎服
二诊1984年8月28日。鼻衄仍然未止，经常流溢，所有症状与前诊相同。
检查：两利特尔区糜烂，右有血痂，舌苔薄，脉细小。
医案：一曝十寒之治疗，焉能有益乎耶。
处方：原方继服。
按语：脾胃为水谷之海，中土之脏。脾主运化，气之清者上奉而为精华，气之浊者下输而成渣滓，故脾为生血之源，临床常可见到一类患者，他们鼻衄不止，且发作频繁，反复不休，血色并不深红，也无明显火热迹象，反而伴神疲乏力，头晕目眩，食欲不振，大便不调等脾虚症状，通过检查手段发现鼻黏膜并不充血反而苍白，这类即属于脾不统血证的鼻衄，治当健脾摄血，干祖望用太子参、茯苓、山药、白扁豆益气健脾；当归、白芍、阿胶养血补血，其中阿胶用蒲黄炒，取其化瘀止血之性；山楂、六曲消食导滞以运脾；砂仁芳香化湿以醒脾。全方立足于治“脾”，以健脾为宗旨，以止衄为目的，且诸药相合，以补为主，补而不滞，治疗这种气血亏虚，气不摄血，血不循经，脱离脉道，渗溢于鼻的鼻出血很是适宜。
·案八·
支某，男，8岁。1991年10月22日初诊。南京下关。
患者衄血8年，独甚于春秋两季。前天大衄，且从口腔溢出。
检查：两侧利特尔区糜烂、充血、结痂。舌苔薄白，脉小弦。
医案：衄血8年，营虚肺热，加之脾失摄血之权，适春之木旺，秋之金燥，故而为独甚之际也。
处方：
桑白皮10g 当归10g 赤芍6g
牡丹皮6g 藕节炭6g 生地黄10g
麦冬10g 山药10g 酸枣仁10g
远志6g 7剂煎服
黄芩油膏，外涂鼻腔，每日2次。
二诊1992年3月6日。去年药后一直良好未衄。一周前再次衄血，量亦奇多。
检查：利特尔区右粗糙，左充血严重。舌苔薄，脉平。
医案：春旺于木，木火刑金，稳定一时之血，又蠢然而来。实证实治。
处方：
龙胆草3g 夏枯草10g 菊花10g
山栀子10g 牡丹皮6g 桑白皮10g
生地黄10g 赤芍6g 麦冬10g
甘草3g 7剂煎服
黄芩油膏，外用涂鼻腔，每日2次。
三诊1992年9月11日。鼻衄在去年今日，用此药治而痊。近来又出血已近一周。
检查：两利特尔区糜烂，左重右轻。刻下无活动性出血。舌苔薄腻，脉平。
医案：张仲景之所谓“衄家”，今秋初至而夙疾又临，良以金秋一燥，黏膜易裂，血热妄行，离经外溢也。治当清肺凉营，佐以润燥。
处方：
生地黄10g 白茅根10g 桑白皮10g
黄芩3g 山栀子10g 麦冬10g
金银花炭10g 牡丹皮6g 赤芍6g
藕节炭2个 7剂煎服
黄芩油膏，外用涂鼻腔，每日2次。
按语：鼻衄止血，是以外治为主，内治为辅。外治是阻止血在出血处出来；内治是使血不要在出血处出去；止是在病行动以后的措施，制是在病行动以前的措施。因此要内外合用，双管齐下，从而更好地达到止血的效果。
“血为气母，气为血帅”这是中医的理论，因之即产生“血随气行”学说。之后“治血治气”的治法也随之而来。所以耳鼻喉病出血症，一定要加入降气药，如（以轻者在前）紫苏子、牛膝、代赭石、磁石之类。
“止血药越凉越好”概念，是错误的。血本身还是喜温的，《内经》早谓“血遇寒则凝（涩）”。出血之热，并非出于血的本身，乃外来之热强加于它。所以分清心、肺、胃、肝之热而各用其方，是相当科学的。因之苦寒药不可滥用，相反还需要温通之品。
中医一贯强调忌口（即禁食对疾病不利的食物），但近来营养学说深入人心而逐渐淡化了忌口意识。不过出血性疾病患者忌口还是十分重要的，除药中禁忌或慎用升提及解表药外，忌口也是绝不可少的。主禁的是酒及其衍化品，还有辛辣品，如大葱、大蒜、雪里蕻、韭菜、胡椒、辣椒、大量的姜、咖喱等。
止血用炭，是中医一贯成章，其指导思想是“黑的可以克红的（水克火）”。火、血、心是红的，属离；水、肾是黑的，属坎水能克火，因之黑的即可制伏红的。
《伤寒论》提出“亡血家，不可发汗”一言，应加以重视鼻衄（包括其他出血症）而取用解表药，是违反治疗原则的。第一，止血需用收敛手段，而解表就是疏泄，根本是背道而驰。第二，血主于心，汗为心液，解表目的求汗，再予出汗是增加其失。第三，失血者，主要是水分的消耗，现在再加消耗它，会加速水分的消耗。所以前人总结出“衄家忌表”的名言。当然有外邪表证的鼻衄者，也不能因噎废食，必须在用解表药时，谨慎而巧用。
对上面“辨证·脾不统血证”中的“强加之食也能接受”务请注意。现在有些医生，一听食呆，并不下问索原。凡食欲不振，你强迫他吃，也不能接受，这是实证。“强加之食也能接受”是虚证，所以干祖望一贯强调要“问”而且要“追问”，才是真正的问诊。