扁桃体周围脓肿

扁桃体周围脓肿

扁桃体周围脓肿，传统名称为喉痈。后又有猛疽、痈喉、喉痈、喉内生疮、咽喉生疮、嗌痈、喉内痈毒、咽中悬痈、喉中发痈、喉卒痈肿、七情痈、舌根痈、喉杵、松子风、双喉痈、气痈、积热、喉痈、喉疔、舌痈等名称。

本病是中医的喉痈，但喉痈不等于本病。中医的喉痈，可包括扁桃体脓肿、扁桃体周围脓肿、舌扁桃体脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿等，有时还可把咽壁或咽间隙化脓性感染也包括在内。

虽然中医常以喉痈来代表咽部许多种脓肿，但有些文献，也予以仔细划分的，如喉痈、悬痈、关内痈、关外痈、斗底痈等。因不论哪一种脓肿，除了所在位置不同外，其余的病因、病机及治疗完全相同，而且许多咽部脓肿中以扁桃体周围脓肿，最为多见，此处仅讨论本病。

本病是发生于扁桃体的结缔组织和咽缩肌之间的一种局部化脓性感染。此病发病率颇高，尤以青壮年占多数。10岁以下儿童与老年者少见。男性多于女性。一般多为单侧性，两侧同时发病者，笔者在六十多年中仅仅到2～3例。发病季节以春、秋两季为多。

中医对本病的认识很早，在《灵枢·痈疽》中就已述及。

【临床表现】

在本病形成之前，一般都有扁桃体急性炎症。若急性扁桃体炎经过4～6天后，非但没有好转反见加重，特别是疼痛集中而加剧，吞咽更觉困难者，应该就考虑到本病，它的特征如下。

疼痛：疼痛明显地出于一侧，集中而尖锐，常可放射到同侧耳部。由于剧痛，所以不想言语和进食。入睡后，也常因反射性吞咽动作引起剧烈锐痛而惊醒。一待化脓成熟切开或自溃泄脓之后，疼痛很快地缓解或消失。

肿胀：舌腭弓上段及患侧软腭明显红肿隆起，可把扁桃体遮盖。扁桃体也可充血，常被推向内下方，表面有时覆有脓性渗出物。悬雍垂红肿，也被挤到对侧而歪斜。严重者也可引起呼吸困难。一般在3～5天后，就成脓而波动。如不切开，也能自行溃破。

言语不清：因严重肿胀，咽部狭窄，舌根与软腭运动受限制，加之涎唾增多而大量积潴，所以言语很不方便，似乎口中含有东西，发音不清。

饮食困难：肿胀严重，软腭、舌根活动受限制，失去了协助吞咽动作功能，往往在吞咽食物尤其是流汁时，部分窜入鼻腔，部分拒不接受，最危险的是流入气管。中医习惯上称之为“呛食”。

面呈急性病容和颈项假性强直：面呈急性病容，有痛苦表情。颈部因疼痛而不敢活动，头部转动时势必连肩部一同转动。头偏向患侧，并稍有前倾。少数还有牙关紧闭，开口不到一指，甚至更小，使检查增加困难。

其他：在同侧颈部或下颌，可以扪到淋巴结肿大，并有压痛。

至于全身症状，有高热、畏寒、头痛、全身不适，食欲锐减，大便干结，小便短赤。最严重的可以出现衰竭现象。

脉象多为洪、大、数、弦。舌苔也大多为黄腻、糙黄腻，严重的也可出现灰黑干苔。

白细胞总数可达（10～25）×109/L。

检查可见，舌腭弓上段及软腭，明显红肿隆起。悬雍垂水肿，偏向健侧。扁桃体推向内下方。如脓肿位于扁桃体后上方，则咽腭弓红肿，扁桃体被推向前内下方。

如欲明确脓液有无，可在最隆起处穿刺抽吸。

诊断并不困难。凡剧痛在一侧，隆起的肿胀使病侧上腭呈蛙腹状，内侧耳深部疼痛，讲话含糊不清，语音重浊，进食困难，饮水倒呛，面有急性病容及颈项假性强直者，即可考虑为本病。如再加以白细胞总数与中性粒细胞增高，更无误诊可能。

【病因病机】

风热：《疡科心得集》论述“其感风热而发者”。

积寒：《喉科指掌》论述“积寒在内，外感时邪”。

重寒直折：《喉科指掌·声哑喉痈》论述“着寒太重，肺脏闭塞”。

肺脾积热：《喉科指掌》论述“肺脾积热”。

胃火：《喉科紫珍集》论述“胃火上冲”。

风火或风寒：《喉科指掌》论述“有红点者风火，无红点者风寒”。

肝胃火毒：《喉证明辨》论述“此足厥阴肝、足阳明胃二经火毒，上冲所致”。

心小肠积热忧愤：《喉科集腋》论述“手太阳、手少阴经积热，忧愤所致”。

热：《喉科秘本》论述“肥人性躁感热者，多生”。

毒气：《疡医大全·喉痈门主论》论述“心肝火炎于脾肺，毒气攻喉”。

饮食所伤：《喉科泄秘》论述“过食辛辣炙煿，厚味醇酒，感热而发”。

误食死物：《喉症全科》论述“食秽恶、自死禽兽等物所致”。

恼怒：《咽喉脉证通论》论述“因恼怒伤肝，肝血不和，以致肺气壅塞，火炽上升，发于喉间”。

七情：《囊秘喉书》论述“七情所郁而生”。

临床上大多出于肺胃热毒。其一，为肺经积热，复感风邪。风热相搏，产生痰浊。终致风、热、痰三者杂凑而致。其二，为过食辛辣厚味或遇饮醇酒、热性食物，以致阳明积热化火，上凌清道而致。总之，不外乎肺胃两经的热毒。

本病一般来势凶猛，如能及时治疗，适当处理，预后俱属良好。如其失治、误治或护理失当，大有可能招致毒邪内陷，直犯心包而死亡。

【辨证论治】

此症完全隶属于外科痈疽的化脓性炎症。故而其证单纯，属于热毒。又以其发生在属胃之咽故而目为阳明（足阳明胃经）热毒。

虽然原发者由外感所诱，或膏粱厚味、肠胃积热，但最终必然化热。继发者，乃残邪移祸，移祸过来残邪，最后也是化热。热盛为毒，这是外科学铁铸的定论。

初期：大多表证明显。如凛寒严重，疼痛不剧，舌苔薄，脉浮紧者，是风热为重点。但应当注意，这是指原发性而言，如为急性扁桃体炎的继发性者，则无此时期，可直接进入中期。

中期：为病情趋向高峰的阶段。此时疼痛加剧，甚至呈跳痛，局部的红肿也更严重，言语的失清也达到极点，常因不能进食而出现衰竭现象。舌苔黄腻，也可能出现干黑苔，脉实、大、数、弦。这是热毒内陷，如其胃火特旺，则症状更加严重。

后期：指不论切开或自溃之后，经过大量的脓液泄出，不论全身症状或局部症状，在短暂的时间里较快地缓解衰退，如能进食则神气也从衰竭中恢复过来，舌脉逐渐恢复正常。

在一般化脓性疾病中，常有因正气过虚而久久不能愈合者，中医习惯上称为“溃疡”，但本病一般不会发生。

·内治·

既用外科理论，当然取用外科治法，也就是站在外科角度上治疗发生于咽部的痈疽。外科常规治病，就是“消、托、补”三法。

初期：用消法，消就是消散它，现代语为吸收。以疏风清热为法，但因这个时期很短（这是指原发性而言），如不能及时采用疏风清热之剂可立即取用仙方活命饮。此方因具有破瘀利气、消痰清热作用，且还有解表药在内，能使困束的毒邪，网开一面，可以更快地外泄。但这个阶段也很短暂，至多两剂。如能消散（吸收）的话，两剂可以解决。否则即使再多用，也属徒然。常用药：金银花、白芷、天花粉、当归尾、赤芍、穿山甲、大贝母、没药、芦根、桔梗、甘草。

中期：用托法，托，全称为托毒外出。就是已经无法吸收的脓肿，使它加快酿脓化腐，用以控制脓腔的扩大和外围组织的浸润，希望溃破后脓腔不大，易于愈合。但咽部脓肿托毒方难以选择，自订的为：生黄芪、炮山甲、皂角刺、金银花、紫花地丁、桔梗、甘草。黄芪必用生，可以不留邪；穿山甲不能用生必须加以炮制；禁用苦寒的解毒药；桔梗、甘草作咽部引经药。一般仅仅2～3剂，内脓早已成熟，即禁用。

后期：已大毒外泄，余邪残存，所以可用清热排脓法，使残邪清肃。此时已不宜苦寒剂，当以甘寒为妥，如五味消毒饮之类最适合。

在理论上中医对痈疽的后期，都要用扶正法，但本病绝无溃而不敛的情况，并不强调创口不愈合而用补法。当然，正气衰弱者，还是必须扶正的。

万一出现败血症，当用犀角地黄汤。如神识迷糊者，加紫雪丹（散）4.5g，分3次吞服，一天服完，或安宫牛黄丸，每天2粒，分2次化服，不能进服者，鼻饲。

按语：干祖望治疗本病，多采用仙方活命饮加减。尤其对病在初、中期（高峰阶段）为火热邪毒遏而不宜，尚未成脓者，用药到病除，速见奇效，对已存成脓之象，但尚未溃破者用之疗效亦佳。

干祖望在初期取用仙方活命饮，60年来一直感到非常得心应手。凡起病后在24小时以内取用者，消散（吸收）率可达100%；48小时内80%；超过72小时无效。如其未用抗生素者，疗效更高。

干祖望认为，仙方活命饮为外科第一方，具有疏风散邪（防风、白芷），清热解毒（金银花、甘草），消肿止痛（穿山甲、皂角刺），活血化瘀（当归、赤芍），消痰散结（天花粉、贝母），散瘀定痛（乳香、没药），行气除胀（陈皮）等功效。故合而用之，颇见良效。干祖望在临证时随证化裁，得心应手。他说，此方适用于痈肿之热毒初起，赤肿焮痛，化脓而尚未溃破，属于阳证体实者。对喉痈一症，应标本治，药随证移。脓尚未成者服之可使邪毒消散；脓已成可促使邪毐外泄，重用化痰散结、消瘀退肿之剂。脓将溃者，取用消肿托毒散瘀止痛之药。唯脓已溃破之后，不可再服本方，列为忌用。【参考文献：徐静.干祖望老中医治疗喉病的经验[J].辽宁中医杂志，1984（10）：3-5.】

·外治·

初期，脓肿尚未形成之际，喷黄氏通用消肿散，每天4～5次，溃破后不宜用。喷后保留在咽部的时间愈长愈好。最后因涎水过多而无法承受时，即可吐出，切忌吞咽。

中期脓肿已形成，当予以切开引流。在过去限于条件，所以常用的是喉枪或笔刀。现在是于黏膜表层予以丁卡因溶液涂布或喷射，必要时还可注射普鲁卡因溶液，待其麻醉之后，在最隆起处切开黏膜与黏膜下组织，深约1厘米，再插入止血钳，进入脓腔，扩张切口，直至脓液排尽。

中医取用的引流物，是用绵纸捻制成的药线（又称纸钉、药钉、捻子）。长5厘米，中央对折，然后又将两个末端折成90°的弯曲，呈“V”字形。擂上锡类散，插入脓腔，弯折的两末端，暴露在外。但常因流淌脓液、涎水，或言语、饮食、吞咽等动作而脱落，则即以新的再予插入。否则，创口非但容易粘连闭锁，而且排脓难畅。待脓腔缩小到不能再插药线时，即撤去药线，改喷珠黄散。

【预防与护理】

1.严忌海鲜发物、助火、动风、生痰、刺激性的饮食，宜进流质或半流质饮食。

2.尽量噤声。

3.疼痛到无法承受时，可针刺或自己手掐合谷穴，两侧交替。

4.认真上药（喷药）。

5.切开或自溃后24小时内，应静卧休息。必要时取头低脚高位，以利于脓液的畅泄。

6.溃后24小时内，严密观察创口有无出血。如有出血，应及时处理，以防大出血。

7.插在创口内的药线，注意不能脱落，一旦脱落立即插新的。

8.如果口腔不干净，可取硼砂溶液或银花甘草汤作漱口剂，频频漱口。

9.在创口愈合之后，最好忌食水族鱼腥物两周，否则后遗口臭。

10.本病始终要注意保持大便通畅。

【医案】

朱某，女，34岁。初诊1991年10月25日。

患者近两个月扁桃体周围脓肿几度发作，此起彼伏。现左侧肿胀在第7天，局部疼痛，有热而不高，呼吸及吞咽时有些妨碍，已输液、用抗生素6天。

检查：双侧扁桃体Ⅱ度，左右尚对称。左侧颈外轻度丰腴。舌苔薄，脉弦。

医案：营气不从，逆于肉理，又夹痰火，发作于咽。仙方活命饮主之。

处方：

金银花10g　　没药3g　　白芷6g

防风6g　　穿山甲10g　　当归尾10g

赤芍6g　　牡丹皮6g　　僵蚕10g

大贝母10g　3剂煎服

以通用消肿散外用吹喉。忌腥荤食品。

二诊1991年10月30日。药进3剂，重点从右侧迁移到左侧，疼痛减轻，僵硬变软，吞咽妨碍改善多，痰不太多，有异物感。舌尖痛，环唇燥痛。

检查：扁桃体稍较前收敛而不明显。左侧充血。舌苔薄，脉细弦。

医案：取用外科第一方，确实不辱使命。再当清热化痰消肿，作追踪之击。

处方：

桑叶10g　　金银花10g　　天竺黄6g

玄参10g　　僵蚕10g　　连翘6g

象贝母10g　　天花粉10g　　桔梗6g

甘草3g　5剂煎服

三诊1991年11月5日。现在两侧相持胀感尚有，疼痛已轻，工作下班后又加重，咽唾沫时右侧痛。

检查：左侧扁桃体近乎正常，右扁桃体周围残脚未消。舌苔薄，边有齿痕，脉平。

医案：残邪不撤，肿痛难除，用半首仙方活命饮应付。

处方：

防风10g　　白芷6g　　金银花10g

乳香10g　　没药3g　　天花粉10g

陈皮6g　　大贝母10g　　挂金灯10g

穿心莲10g　7剂煎服

四诊1991年11月12日。两侧扁桃体作胀、作肿而痛，右侧咯出了一些脓而舒服一些，左侧变形严重。

检查：两侧扁桃体及其周围，高肿凸出，黏膜未见充血。舌苔薄，脉细。

医案：喉痛左右对峙漫肿，拖延两个月，或左或右，乍重乍轻，偶亦稍泄脓液而苟安，已至“散既不能，成亦不易”之局面。如此顽症，套方常药似已难于应付。取《外科精要》之托里散合《外科正宗》之仙方活命饮作背城借一之举。

处方：

生黄芪10g　　金银花10g　　当归10g

炮山甲10g　　大贝母10g　　白芷6g

防风10g　　天竺黄10g　　皂角刺6g

陈皮6g　　甘草3g　5剂煎服

五诊1991年12月3日。上方进服14剂。中辍7日，无甚明显反应，症状较前好些，辍药3天后有些疼痛。

检查：已收敛部分，触诊韧硬。舌苔薄，脉平。

医案：背城借一，竟然焚舟而得胜，当然原方难撤。但坚韧木然，更需攻坚之品。

处方：

三棱6g　　莪术6g　　生黄芪10g

金银花10g　　当归10g　　甘草3g

大贝母10g　　乳香3g　　没药3g

挂金灯6g　7剂煎服

以通用消肿散外用吹喉。每日4次。

按语：本病一般发于扁桃体被膜与咽上缩肌之间，在扁桃体的前上方，多为一侧发病，中医喉科根据其具体部位的不同还分为悬痈、关外痈、关内痈、斗底痈等。干祖望认为本病既为脓肿，即属中医外科范畴，治疗上不外“消、托、补”三法，只要掌握了本病的辨证论治，即可举一反三，应付一切咽部脓肿，虽然它们部位不同，病名各异，而其病因病机及治疗的理法方药是一致的。

他提出本病的病机为“风、热、痰”三者壅滞咽喉，并认为肺经素有积热和偏食烟酒辛辣是重要致病原因，在治疗上，以清热解毒、化脓消肿为主，并擅长内外治相结合以提高疗效。干祖望提出本病绝不能一张方管到底，一定要根据疾病的发展阶段来辨证论治。

初期局部红肿疼痛，吞咽时咽痛加剧，可伴以恶寒发热，头痛，周身不适，舌苔薄白或薄黄，脉浮数，治宜疏风解表。常用荆防败毒散加减，用荆芥、防风、羌活、独活、薄荷、前胡、柴胡疏风解表，桔梗、甘草、马勃、山豆根清热利咽。如热象明显者，可选用疏风清热汤，以荆芥、防风、金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、甘草、赤芍、浙贝母、黄芩等疏风清热，消肿解毒。初期表证阶段一般很短，至多1～2天，应随着热势的进退而更方，若局部红肿，边缘不清，应加重清热解毒、消肿止痛药物，如选用甘桔汤与黄连解毒汤，常用药如生甘草、桔梗、薄荷、连翘、川黄连、山栀子、黄芩、竹叶、板蓝根、山豆根、马勃等。外用通用消肿散吹撒患处。

成脓期见壮热不退，口渴烦躁，局部肿胀，边界渐起明显，逐渐高肿，疼痛增剧，触之较软，同侧耳窍亦可疼痛，言语不清，带有鼻音，因咽喉肿塞，而致汤水难下，饮水常致呛咳，甚至呼吸不利，喉头痰涎黏稠量多，大便干结，舌苔黄腻，脉实有力。治宜清热解毒，消痈透脓。方选仙方活命饮，药如金银花、重楼、紫花地丁、穿山甲、皂角刺、白芷、赤芍、当归尾、浙贝母、桔梗、天花粉等，并可含化六神丸，每日3次，每次10粒。大便秘结者，加大黄、玄明粉，亦可参用清咽利膈散。外治可局部吹敷通用消肿散，或冰硼散。脓成者，可切开排脓，在痛肿最突出处刺破，务必使脓液畅流。若正气虚弱，邪毒内陷，脓成难溃者，可选用托里消毒散，重用生黄芪、白术、党参、茯苓等益气托毒，白芷、桔梗、皂角刺、天花粉透脓消肿，银花等清热解毒。

溃后期脓肿溃破，局部红肿疼痛大减，热势亦减，治宜清热解毒。方选五味消毒饮加味，以金银花、川黄连、蒲公英、紫花地丁等清热解毒，桔梗、天花粉、贝母等消肿利咽。外用药可选用冰硼散或尤氏申字号方。恢复期常伴有体弱多汗、乏力、口干，舌红少津，为气阴受损，治宜益气养阴，清解余毒。常用太子参、黄芪、天花粉、金银花、黄连、石斛、山药、甘草等，外用养阴生肌散吹喉。

本案用外科第一方仙方活命饮为主方化裁，考虑到外感、痰凝、热毒、气滞、血瘀等诸多因素，后期又参以攻坚破积之品，从而收到很好的疗效。