多涕证
本病传统名称为鼻流清涕。《素问·宣明五气论》云：“五脏化液，心为汗，肺为涕。”张志聪在《素问集注》里解释为“五脏受水谷之津，淖注于外窍而化为五液。”所以号称“肺液”的鼻涕，是用以滋润呼吸道的黏膜。每24小时可以渗出500毫升左右，这么多的分泌物为什么正常人毫无感觉呢？因为这种水分一渗出黏膜，即刻化为蒸汽，混在空气里，一部分向外排出，一部分利用吸气的“回收”而再为机体所利用。在转化成气体时，还有一小部分，因来不及转化而成为看得见的鼻涕。因之，正常的鼻涕，对人身是有益的。
多涕一症，最早见于梁代的《玉篇》，称为“鼻齈”。隋《广韵》注“齈”字谓“多涕鼻疾”；同一时代的《诸病源候论》称之为“鼻涕候”；宋《太平圣惠方》称为“鼻流清涕”。但后来并未形成一个专用病名，可能更多地混在鼻窦炎一症之中。至于《灵枢·忧恚无言》的“涕出不收”，也颇似此症。
本病与鼻炎、鼻窦炎的多涕，在性质上绝对不是一回事。但到现在还是有人把它混在鼻炎、鼻窦炎中作为这两病症候群的一个组成部分。
本病好发于儿童及老人，身体虚弱的中年人偶或也能得此，为一种缓慢发展而不受人注意的慢性病，有时也能因正气充沛而自愈，因此常被忽略。除了清涕（注意，没有稠涕的）奇多而淋漓自下，无法控制之外，并无其他症状，但本病一般不影响健康，虽不加治疗，也无多大问题。
【临床表现】
一贯涕量极多，冬天更甚，病程较长，无全身症状。
如在儿童，往往在鼻唇沟两侧，两鼻孔下方常有红色皮损痕迹。老人则清涕频频滴下，无法控制，尤其是在进餐之际更多。
淋下鼻涕，清白而稀，形同冷水。但沾在手帕上干后，仍有黏感，要比过敏性鼻炎的清涕有黏感。
局部检查：鼻腔干净，因为随渗随滴，鼻道内无法逗留之故。分泌物不论涂片或培养，都正常。鼻黏膜大多为苍白，但无水肿等变化。
【病因病机】
寒气：《诸病源候论·鼻涕候》论述“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。”
肺经虚寒：《太平圣惠方》论述“鼻流清涕，日久不止，皆因肺脏虚寒。”
虫：《世医得效方·大方脉杂医科》论述“上三虫在人身中……鼻多清涕”。有人认为这与螨虫致病学说相吻合。但早在元代，哪里有高倍显微镜来观察到螨，不过是古人的想象而已。
现代临床主要为肾阳不足、纳气失权所致。
上面说过，当水分从黏膜渗出以后，即化为蒸汽，还有少数未化者，即涕。这种涕液，还是在不断蒸发中，蒸发的时间越长，涕中水分越少，所以也越稠厚。现在阳气一衰，就无法把它转化为蒸汽，故而涕液即多。正以阳气之弱，也无法促使涕液再度蒸发其水分，涕液饱含水分，则涕质清稀。
肾气有摄纳之权，肾阳一衰，肾气无充裕的摄纳能力，一不摄纳，当然无法控制而任其滴滴下淋了。
所以本病无急症，都是病程漫长。
【辨证论治】
《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》明确地指出“肾主五液”，认为“上至头，出于空窍”的泪、涕、汗、涎、唾都可属于肾。李东垣更谓：“肾水反来侮土，所胜者，妄行也。作涎及清涕、唾多、溺多而恶寒者是也。”所以纵然涕属于肺液，但总结起来，还是属肾。
《类证治裁》：“若夫肾阳衰，火不制水，水泛为痰为饮，逆上攻，故清而澈。”因为中医传统理论，凡不正常的败津腐液，俱视之为痰，清涕奇多当然也是寒痰上泛为灾。
·内治·
本病既然是肾阳衰竭，丧失了纳气之权而致，所以最有效的对策，只有温肾固涩一法。最适合的方剂，首推缩泉丸。
尽管缩泉为专治脬气不足，小便频数，昼甚于夜的下元虚冷方药，但在“上病下取”思想指导下，更有其深远意义。
为了加速疗效起见，可以加些温阳及收敛药物。如诃子肉、石榴皮之类。
【预防与护理】
1.注意保暖，尤其是在冬季。
2.加强锻炼，增强身体素质。
【医案】
·案一·
李某，女，58岁。1983年4月10日初诊。
患者近年来鼻涕奇多，或如清水，或似糜浆。头晕目眩，稍遇寒冷则诸病倍增。曾服多种中西药物治疗，效不明显。
检查：鼻黏膜淡红，鼻道内浆液性分泌物较多。舌苔薄，质嫩、胖，脉细。
医案：涕溢于上，原为土不制水。寒生于下，理应壮其阳光。幸得舌净脉靖，正可补之敛之。
处方：
肉桂3g 太子参10g 诃子肉10g
益智仁10g 山药10g 乌药6g
鱼脑石20g 百合10g 白芷6g
5剂煎服
二诊，服药5剂，涕量明显减少，头晕缓解。原方稍事增损，又进10剂，诸症告除。
按语：考鼻涕为人体五液之一。人体五液：汗、涕、泪、涎、唾，虽各为五脏所生，但均有赖于脾之运化、肾之温煦，方能分泌适度。《素问·脉要精微论》谓：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”故尿频责之肾阳不足，膀胱不约。然肾阳虚衰，气化失职，五液亦皆可为病，因此，干祖望在临床见有耳鼻咽喉分泌物清稀量多者，常从增强阳气、固摄作用出发，取温肾法，方如附桂八味之类。若见清涕滂沱者，竟取缩泉丸。缩泉丸见于《妇人大全良方》，治下元虚冷，小便频数或白浊、遗尿。《医学启源》则谓其能“治人多唾”，举一反三，用于敛涕亦非越轨。方中益智仁温补脾胃、固精涩尿；乌药行气，山药健脾，均能助肾气化水；另用肉桂、诃子、鱼脑石，意在加强温肾敛涕；太子参补脾；白芷引诸药上行鼻窍；唯百合一味，乍看费解，实则为阴中求阳，取其养阴以助益气也。使用本方辨证要点，为鼻窍分泌物清稀，色白不臭，量多失制，舌质不红。
·案二·
端某，女，49岁。1993年2月20日初诊。红霞商店。
患者十多年来鼻涕奇多，大有擤之不尽感，滂沱外溢，一向涕黄如脓，近来转成白色而稀，四季皆然。天癸已由乱而刻下很少。通气时塞时开而无定规。
检查：鼻腔（-）。舌苔薄，脉细。
医案：溢涕十载，早已无邪可言，可取敛法。唯时在初春，网开一面，参酌苍耳子散。
处方：
党参10g 山药10g 益智仁10g
乌药6g 白术10g 茯苓10g
苍耳子10g 辛夷包煎6g 白芷6g
生姜2片 大枣7枚 7剂煎服
二诊1993年3月12日。累进14剂，涕量明显减少，通气改善多多。
检查：鼻腔（-）。舌苔薄，脉平。
辨证：症状明显改善，乘胜追击，直抵黄龙，指日可待。
处方：
党参10g 白术6g 茯苓10g
益智仁10g 山药10g 百合10g
乌药6g 辛夷包煎6g 甘草3g
7剂煎服
按语：本案患者年近五旬，病历十年，鼻涕白色而稀，天癸渐绝，显然是肾虚之体，气虚不足，固摄无权。干祖望以参苓白术补气为主，参以缩泉丸补肾收敛，辛夷为鼻科引经药，药症相符，诚有“一剂知，二剂已”之慨。多涕症为一种缓慢发展而不受人注意的慢性病，一般除了涕奇多而淋漓自下，无法控制之外，并无其他症状，与鼻炎、鼻窦炎的多涕，在性质上绝对不是一回事，本病无急症，都是病程漫长，好发于儿童和老人，有实证和虚证之分。实证多因肺经气盛火旺，虚证多因元阳无火、纳气无权。
·案三·
王某，男，23岁。初诊1998年9月18日。
患者鼻涕奇多，时历四五年之久，入冬色黄质稠，夏则白而稀，鼻塞不通，清除潴涕即通，嗅力迟钝。有时头痛头昏，域在两边之鬓。
检查：左鼻腔有白色潴涕。舌苔薄，脉平。
医案：年在弱冠之后，血气方刚，肺气壅滞，气盛化火，火则炼液为痰，涕者痰之亚流也，治从清金泻肺。
处方：
甜葶苈包煎5g 大枣5枚 辛夷包煎6g
白芷6g 薄荷后下6g 苍耳子10g
鱼腥草10g 桑白皮6g 黄芩3g
桔梗6g 7剂煎服
嘱其慎起居，防风寒，饮食忌辛辣。
二诊1998年10月14日。26天内共服药7剂，当进7剂之后，滂沱之涕即告收敛。辍药20天，故态复萌。
检查：两下鼻道又见涕液潴留。舌苔薄，脉平。
医案：初诊以青年血气方刚，其气必盛。气盛化火而壅，取用清金泻肺之剂，一药而病去大半。惜乎一曝十寒，中途辍药以致诸症又来。本应第二药改取益气化痰之法以后继，现则计划打乱，以即刻实行原定步序，只能进初诊方7剂，然后取用六君子汤加味。
处方：
太子参10g 白术6g 茯苓10g
山药10g 苍耳子10g 辛夷包煎6g
陈皮10g 半夏6g 甘草3g
7剂煎服
按语：本案患者为年轻人，多涕症为年在弱冠之后，血气方刚之际，肺气易于壅滞，气盛则火，火可炼痰，涕者痰之亚流也，鼻为肺之窍，涕出肺窍，乃为多涕。缘于病出肺窍之鼻，则其蹂躏之地在于肺经，乃肺经气盛火旺而然，故治法很明了。干祖望治从清金泻肺，方随法出，用仲景的葶苈大枣泻肺汤化裁，葶苈辛苦性寒，辛散开壅，苦寒沉降，能泻肺气壅滞、肃降肺气、通调水道，乃清金泻肺之要药，配以甘缓之大枣，挽葶苈性急泻肺下降之热，防其药性猛烈而伤正；辛夷、白芷、薄荷仿苍耳子散意，用以除涕止渊，并作引经之用；鱼腥草、黄芩、桑白皮共助葶苈子泻肺清热之功；桔梗质轻上浮，开宣肺气，祛痰排脓。患者当进7剂之后，滂沱之涕即告收敛。本来治疗的计划是先取用清金泻肺之剂治其标，后取益气化瘀之法以后继治其本，然而患者见症状改善后未来复诊，停药20天，又开始出现初诊时的症状，仍然按照原订计划治疗，既然初诊方服7剂有效，现故态复萌，效不更方，继续服用初诊方7剂，并告知患者服7剂症状改善后，要换方继续治疗，防止病情反复。干祖望取用六君子，益气健脾，兼燥湿化痰，更加山药健脾补肺，再加辛夷、苍耳子兼顾鼻部症状。全方以健脾补气为主，一来脾健得运，痰涕生化无源，二来培土生金，使肺气得充，卫外御敌，邪气无机可乘。
·案四·
郭某，女，63岁。初诊1998年10月6日。
患者1995年因咳嗽而检查肺部发现满肺病变，但无法确诊何病。同时清涕滂沱下淋而无法自控。伴以咽痒，一痒即咳（不痒不咳）。
检查：咽（-），鼻腔（-），舌苔薄，脉小细。
医案：光透满肺病变。清涕滂沱，乃肺冷金寒而摄纳无权，当然事难控制。在理而言，当温之补之敛之，而且身感凛然，卫气失固更明证此焉。但兽困肺经4年，甘于难以外泄，如其一补一敛，则此邪愈困愈无宁日矣。刻下本病属虚，标病属实，补虚攻实事难两显。暂宗中医“急标缓本”之例，先攻后补。
处方：
麻黄3g 苦杏仁6g 薄荷后下3g
紫苏梗10g 紫苏叶6g 桔梗6g
紫苏子10g 甘草3g 7剂煎服
嘱其慎起居，防风寒，饮食忌辛辣。
二诊1998年10月13日。药进7剂，涕量少些而转稠，但仍然淋下难控制。耳鸣消失。咳则更形严重，仍然痒而咳。但新增汗多，汗后发凉。口中有异味。纳食呆顿，辨味尚可。舌苔薄黄，脉细。
医案：正以正气之虚，诸益未见而多症即来。麻黄沾唇，汗即外出。咳仍未止，涕仍较多，事难进补，只能继续泄邪。暂取杏苏散作过渡之需。
处方：
紫苏叶10g 紫苏子10g 苦杏仁10g
马兜铃6g 射干3g 紫菀10g
蝉蜕3g 枇杷叶去毛10g桔梗6g
甘草3g 7剂煎服
按语：本案老年患者，年过六旬，清涕滂沱下淋而无法自控，乃元阳无火，纳气无权，涕为肺液，出自肺窍，肾是摄纳肺气的主宰者，故干祖望云：“清涕滂沱，乃肺冷金寒而摄纳无权，当然事难控制。在理而言，当温之补之敛之，而且身感凛然，卫气失固更明证此焉”。但患者除多涕之主症外，咳嗽已近四年，加之咽痒作咳，所谓“无风不作痒”，故知患者除有肾阳不足之本虚外，尚有外邪袭肺之标实，虚实夹杂，若单纯温之补之敛之，恐有闭门留寇之弊，则邪无去处，愈困愈无宁日，干祖望先治其标，待邪去标尽之时，再治其本，先攻后补。选用麻黄、苦杏仁，取三拗汤之意宣肺解表止咳；紫苏叶辛温，解表散风寒，助三拗之力；痰涕同源，证同治亦同，紫苏子质润不燥，降气消痰，即“消涕”也，又能止咳，紫苏梗偏于行气，此外紫苏叶、紫苏子皆有行气之功效，“三苏”使气顺则痰消，咳嗽自平；薄荷质轻宣散，祛风止痒利咽；桔梗、甘草（桔梗汤）清利咽喉止咳。全方以攻为主，服7剂后涕量减少，但邪困肺经四年之久，加之患者本虚未复，难以外泄，麻黄、紫苏叶辛温解表之流没有迅速驱邪外出，反而使得汗出阴伤化燥，出现涕量减少转稠，咳嗽更严重，汗后发凉，干祖望感慨“诸益未见而多症即来”。外邪未除，治法不变，继续泄邪，取杏苏散之方化裁轻宣外邪，紫苏叶辛温不燥，开宣肺气，使邪从表而解，苦杏仁苦温而润，肃肺化痰止咳，上两味为杏苏散之主药，加马兜铃、枇杷叶、紫菀、紫苏子清肺化痰止咳，加射干、蝉蜕清热利咽。全方仍以攻为主，乃过渡之需。体现了仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则。
·案五·
沈某，女，13岁。初诊2002年10月5日。
患者鼻病四五年之久，症之一为塞堵难通，更以右侧为重点。一般冬重夏轻，涕也较多，色白，质一般，时有逆吸。有时遇寒而打喷嚏。多汗，不畏寒。
检查：鼻腔干净，鼻甲正常。中隔为反“C”字形弯曲。黏膜似乎有些弥漫性充血。皮肤划测试验（-）。舌苔薄，脉平。
医案：涕多清白不稠，鼻窦炎似可不论。鼻甲一无症状，慢性鼻炎亦难加冕。鼻痒作嚏，殊似过敏性鼻炎。但嚏作而不狂，亦不能仅仅于脱敏是求。捕捉第一手资料以求证，则以肺怯为唯一可能。多汗可卫气不固，肺怯也。诱嚏为冷，则肺本金脏，畏寒畏燥，不足之气则难以适应而然。证之夏轻冬重而益信。证之脉舌，亦无乖叛。治以补肺益气入手，方从百合固金汤合玉屏风散化裁。
处方：
黄芪10g 白术6g 百合10g
生地黄10g 熟地黄10g 玄参10g
干地龙10g 蝉蜕3g 太子参10g
升麻3g 7剂煎服
按语：患者主要症状为鼻塞，鼻痒而嚏，从西医的角度确实比较符合过敏性鼻炎的诊断，但是干祖望认为在临床上，不必斤斤计较于西医的诊断，而应着重于中医的“证”，即所谓异病同治之理。
关于治病和治证，干祖望曾写过一则有趣的医话，通过自身的一个小故事来说明问题：夏三月，人人皆是短袖夏装仍嫌烦热时，生病卧薪的干祖望竟然穿了羊毛衫，只有一个症状，就是怕冷，为了祛寒，他去面馆吃了一碗加了很多辣椒和花椒的拉面，出来后浑身舒爽，愉快无比，然而半小时后即恢复到恶寒状态，后自服温阳汤剂，二三日即痊愈。辣椒面仅仅治了“症”，而温阳汤剂才是治了“证”。
本案中，依据涕色白，汗多，鼻症多以凉气为诱因，结合患者年龄（13岁）、病程（四五年之久），干祖望辨证为肺气亏虚，兑金失充，方从百合固金汤合玉屏风散化裁。方中玉屏风散益气固表止汗；百合、生地黄、熟地黄、玄参滋阴充兑固金；地龙、蝉蜕祛风通络止嚏；升麻载药上行；太子参益气养阴，补肺健脾，因脾为后天之本，土能生金，脾气健旺则能调和五脏洒陈六腑，此处用来，有培土生金之妙。
干祖望裁方取药，并无生冷怪癖的海陆珍馐，而是一般的寻常之物，疗效却高于疯狂堆砌中药或遍寻新药怪药的医生，确实，杰出的厨师往往在青菜豆腐上显出真章，高明的医生常常用寥寥几味草药治愈了疾病，关键还是辨证准确，用药贴切，达到了“于无声处听惊雷”的效果。
·案六·
王某，男，78岁。1996年3月22日诊。
患者涕清似水，自淋难控，进餐时更甚已多年。听力下降亦已有十多年。
检查：鼻腔黏膜偏淡，舌苔薄，脉细。
医案：耄耋之年，天癸已告竭久矣。肾阳无温，难暄五脏之气。治宗温补肾阳。
处方：
淡苁蓉10g 黄芪10g 补骨脂10g
山药10g 乌药6g 益智仁10g
石榴皮10g 五味子10g 覆盆子10g
7剂煎服
按语：本案例患者年近八旬，肾阳式微，真阳之火，难以温煦诸窍，寒水泛溢难收，清涕淋漓，难以自控，进餐时受热气或气味刺激，更是自流而下，肾开窍之耳，也功能衰退，听力失聪。治疗之法，毫无悬念，温补肾阳。淡苁蓉、补骨脂、覆盆子温阳补肾；黄芪补气；山药、乌药、益智仁温肾健脾，固涩敛涕；石榴皮、五味子加强收敛固肾，是治疗老年性多涕症的经典处方，在临床上用之屡屡获效。
·案七·
杜某，女，5岁。1991年7月23日初诊。南京上海路。
患者流清涕已14个月。去夏一度歇止，今夏则不能自敛。另无一切自觉症状。
检查：鼻腔（-）。舌苔薄，脉平。
医案：清涕滂沱，查无阳性，宗多涕症处理。以无邪无感，独虑内虚，收之敛之。
处方：
党参10g 益智仁10g 山药10g
乌药6g 百合10g 诃子肉10g
7剂煎服
二诊1991年8月14日。涕量已减少到正常，近以风扇吹风过多而再度滂沱淋漓。色清不黄不稠。
检查：鼻腔有浊性分泌物潴积。舌苔薄，脉细。
医案：淫涕始敛，一经风冷而再度增多。当责之卫气不固，玉屏风散主之。
处方：
黄芪10g 绿豆衣10g 白术6g
防风6g 百合10g 诃子肉10g
辛夷6g 7剂煎服
按语：多涕一症，在儿童多属实证，缘于儿童纯阳之体，气血方刚，气盛则壅滞，久而化火，肺经气盛火旺，肺窍之鼻自然生痰涕。本例患者虽是小孩，亦无明显虚实之分，大多数人必定遵常法治疗，但干祖望是真正的中医，深知中医的精华就在于辨证论治，若是肺经气盛火旺，则涕的颜色多为黄色或黄绿色，脉多偏数，舌苔也可略黄，理应表现一派实证、热证，仔细观察，患者除清涕较多之外，并无明显其他不适，也无明显外感，干祖望考虑，从增强阳气固摄作用出发，取补肾温阳纳气之法，但再回看初诊用方，干祖望竟选用了缩泉丸化裁，意在温肾壮阳，收涩敛涕。缩泉丸出于《魏氏家藏方》，常用来治下元虚寒，小便频数或白浊、遗尿，看似此方和本例没什么关联，本是用来主治遗尿，被干祖望用来治多涕，实在是不可思议，深入分析，二者的本质均是肾阳不足，肾气有摄纳之权，肾阳一衰，肾气摄纳失职，即可见到下面的虚寒小便频数，当然可见到上面的清涕滂沱，病机相同，选同样的方法治疗就不足为奇了，方中益智仁温补脾肾，固精涩尿，乌药行气散寒，山药、党参健脾补肾，四药合用，下焦得温，固摄有权，则清涕自止，另用诃子肉旨在加强温肾壮阳、收涩敛涕作用，加百合一则是鼻为肺窍，鼻病实为肺病，久病肺易虚，用百合润肺养肺，二则肺得百合养润，通调得利，津液得布，清涕亦易消失。二诊时，清涕几除，又因遭外感，再度淋漓，当责之卫气不固，取玉屏风散（黄芪、白术、防风）化裁益气固表，干祖望常用绿豆衣，正所谓“一味穞豆衣，胜过玉屏风”，另加百合意在养肺，加诃子肉、辛夷兼顾清涕之症，全方以补肺益气固表为主。
本例是让我们见识到干祖望临证思辨的精妙之处。第一，干祖望用方灵活，抓住了缩泉丸证的本质，告诉我们辨识病机，据病机选方，活用方子及扩大方子的应用范围，即是在主症和方子的适应症状毫不相同的情况下，仅因病机相合，所需治法相符，即可借用施治。第二，干祖望用百合养肺，正所谓邪之所凑，其气必虚，肾阳不足，肺先病生，首当其冲，此例虽是肾阳不足，已从肾论治达到了治病之要求，但同时也用了补肺以达防未病之目的，是真正掌握了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”治未病的精髓。