萎缩性鼻炎、臭鼻症
萎缩性鼻炎传统名称为鼻槁，是上呼吸道的一种特殊性慢性病变，主要发生在鼻腔及鼻咽腔，但也可向下波及口咽、喉咽、喉、气管等处。鼻腔内一切结构，都出现萎缩性改变。
本病可分为两种，即原发性和继发性。原发性中又分两型，即没有臭气的单纯性萎缩性鼻炎和有臭气的臭鼻症。二者一般是不相转化的。
好发对象，女性多于男性1～2倍以上，其中更以短脸、凸鼻梁面形的更多。好发年龄，大多在8～16岁开始，继发性的发病年龄。在疾病过程中，常有年届绝经期而开始稳定或好转者。
此病中医名称，与现代通用病名很难对照，尽管《中医耳鼻喉科学》（即1979年全国高等医药院校试用教材）称为鼻槁，终感未臻绝妙，但至今仍未找到一个更为贴切的其他名称。
中医历来将本病归于干燥性鼻炎中而称之为控脑砂、鼻干或鼻疮脓臭一类病中。此外，《疡医大全·奇病部》第50例及“怪病奇方”等书中“咽喉生肉，层层相叠，渐渐肿起，不痛，多日乃有窍，臭气自出”的记述，除了为干酪性鼻炎之外，颇似本病病变已蔓延到鼻咽部、口咽部表现。《鲍氏验方新编·鼻部》：“鼻流臭水，此症从脑后顶一股废气，由鼻孔而下，臭不可闻。”《梅氏验方新编·鼻部》：“鼻出臭气，或鼻脓腥臭。”二者的描述，除了恶性肿瘤与梅毒之外，则近似臭鼻症了。
此外，《难经·五十八难》中的“鼻槁”，乃指急性传染病的热盛烁津，津枯而槁的鼻中干燥，与本病无关。
【临床表现】
主要表现是鼻黏膜、骨膜及鼻甲骨萎缩而显示出鼻腔特别空旷。有大量黄绿脓性分泌物积存，形成痂皮，可发生恶臭。主要症状如下。
鼻塞：因为很多去之不尽的脓痂性腐坏物把鼻腔堵塞，所以常感鼻塞。也有鼻腔内感觉发生异常，虽没有客观的痂皮干涕的堆积，但感觉上还存在着堵塞的幻感。此外，呼吸时空气出入于鼻腔时，全赖鼻腔的特殊解剖结构，这个结构如遭到破坏，呼吸的气流即产生不正常的堵塞或过分通畅之感。现在组织一经萎缩，正常的解剖结构也随之而失常，即有堵塞的感觉。
脓痂：由于黏膜上皮化生的鳞状上皮的纤毛消失，因之分泌物不易排出，停留积潴在黏膜表面。再由于黏膜功能的丧失，致细菌容易繁殖，因而产生大量的黄绿色脓痂。这就是所谓“气血不畅，脓腐滋生”。
出血：鼻黏膜干枯脆弱，毛细血管易受损伤，用手指挖鼻或用力擤涕，则易于出血，但血量很少，不加遏制，也能自止。此外，每当痂皮剥离之际，也能使组织损伤而出血。这是燥伤营血的具体表现。
臭气：是由于一种微生物寄生在分泌物经干燥而变得很黏腻的脓痂上活动的结果。这种臭气，呈抹布霉味样气味，本人不一定能闻到，但旁人则已感到十分刺鼻，所以可影响患者的社会活动。《内经》有肝臭臊、心臭焦、脾臭香、肺臭腥、肾臭腐五臭学说，现在本病与肺、肾关系最为密切，故而其臭也偏于腥和腐了。
嗅觉障碍：因为鼻黏膜嗅觉感受器萎缩，终至嗅觉减退甚至消失。另外，因鼻腔内痂皮堆积，空气中的含嗅微粒无法达到嗅区亦可导致。故“肺不和而不能知香臭”。
局部干燥及异物感：由于萎缩病变区范围的逐渐扩大，可以波及口咽、喉咽，出现干燥及异物感，并且出现刺激性咳嗽及声音嘶哑等情况。这是最典型的津枯不能濡养空窍。
头痛头昏：由于脓痂堵塞鼻窦开口处，阻碍窦口引流，造成窦室内负压所致，是清阳不升、浊阴上僭的必然后果。
听力障碍：因病及耳咽管，以致鼓室内真空负压，甚至卡他性中耳炎也可出现。这也是肺经之病，直犯耳中的肺经穴笼葱之故。
鼻内空旷：因为鼻腔内一切软、硬组织的萎缩退化，所以鼻腔孔洞相应显得空旷，尤其在大块痂皮取出后，鼻腔显得特别空旷，可由前孔直望到鼻咽部而一览无遗。这是嘱患者喊“得、得”时，可有菲薄的黏膜，呈鱼鳔样随着喊声的节奏而同步起伏。但也有很少病例，鼻腔的前部正常，后部则萎缩空旷，不加细察，即完全看不到病态。对这种病例，需先用收缩剂后观察后端。严重者或原发性的，鼻部外形也有特殊的萎缩性鼻炎面型，即鼻梁宽阔而下陷，鼻翼外翻，以致鼻孔略朝天而扁。
局部检查，可以见到黏膜干燥枯槁，由于黏膜萎缩，分泌腺也因之破坏殆尽，失去正常的分泌物来滋润，所以干燥枯槁，色泽灰白，质地脆弱。鼻甲缩小，甚至消失。常有大量黄绿色或灰绿色脓性痂皮，附于黏膜上，有霉味样的臭气。剥去痂皮后，可露出干燥发红及容易出血的肉芽。如属臭鼻症者，对其鼻腔分泌物或脓痂进行细菌培养，可见臭鼻杆菌、臭鼻球杆菌。
【病因病机】
肺经热浊：《素问·金匮真言论》论述“西方色白，入通于肺，开窍于鼻……其臭腥”。《类经》解释为“腥为金气所化”。《疡医大全》论述“肺金本主腥，金为火所乘，火主臭而然也。”故鼻腔的污秽腥臭，由于肺经热浊上熏所致。
肾阴亏损：《素问·阴阳应象大论》论述“肾生骨髓……在体为骨”。所以骨质的改变，理应责之于肾。本病往往鼻甲骨也有纤维性变而被吸收，终至缩小，更以下甲为明显，与肾阴虚损有关。而且就腐朽发臭来分析，《素问·金匮真言论》认为“藏精于肾……其臭腐”。《内经知要》解释为“腐为水气所化，朽即腐也”。因此是与肾有密切关系的有力之证。所以严重的臭鼻症，有人认为是肾阴亏损所致。
临床所见，萎缩性鼻炎大多为肺阴不足所致，臭鼻症则由于肺肾两衰。
【辨证论治】
清阳不升，浊阴上僭，致空清之窍失去其空清本色，故闭塞不通。流水不腐，户枢不蠹，人身的气血营卫流通，则健康平安。一旦清道闭塞，病在鼻窍者当然脓腐滋生。
萎缩性鼻炎例属虚证。因为鼻为肺窍，金母为土，母子俱衰，脾难统血，所以频频出血。同时以其金燥皲裂，于是出血。肺病则腥，肾病则腐，不论为腥为腐，俱属败象，本病病出肺经，旁及肾经，故而腥腐俱作。
《灵枢·脉度》：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”本病首先打乱了肺气的和平协调，失去平稳，故嗅觉必然障碍。
因为喉需液养，咽赖津濡。病区津液不予濡养，故咽部有鲠介之感。
头痛头昏，是“阴一虚，阳必亢”，这是肝阳上亢的表现。
听力障碍，乃鼻病循经而犯笼葱之故。盖肺经笼葱穴，处在耳内司听。
黏膜干燥者，《医林绳墨》“夫金为水源，而受燥气，竭绝于上则津液不能营养……致真金有损，血液耗散”。正是干燥无液，阴津匮竭之故。
随着病情发展，鼻腔即萎缩空旷。同时也证实了“肾虚则骨萎，脾虚则肉削”的道理。
按语：干祖望认为，萎缩性鼻炎系鼻腔缺乏津液滋养，而致干燥，黏膜甚至骨质萎缩之候。其阴津亏损之机，与肺、脾、肾三脏关系密切。鼻中干燥灼痛，鼻涕甚少，黏稠难擤，常结成痂皮，或带血丝，伴干咳少痰，讲话无力者，多为肺燥津伤，方可拟清燥救肺汤、沙参麦冬汤。药如桑叶、生石膏、苦杏仁、枇杷叶、沙参、麦冬、玉竹、石斛、芦根、天花粉等。一般药量10g，生石膏及芦根可用30g。若能加入柿霜3g冲服则更好。亦可配合用成药枇杷叶膏，简便而有效。但须注意枇杷叶膏与“枇杷膏”不同，后者系果肉制成，不宜采用。若鼻涕腥臭，色黄或绿，不易擤出，或有鼻涕、痂皮夹杂，伴有头昏如布裹首，食欲不振，大便时溏，舌淡胖而有齿印，苔白腻等者，多属脾虚湿困，方拟参苓白术散、藿香正气散。药如党参、白术、茯苓、山药、白扁豆、薏苡仁、泽泻、滑石等；藿香、佩兰、厚朴、陈皮、制半夏、山楂、六曲、砂仁等，药量一般亦在10g左右，砂仁质轻，厚朴温燥，用3g左右。若患病日久，鼻塞鼻燥，鼻气腥臭，鼻甲萎缩均较重，亦常见鼻出血，伴有头晕耳鸣，手足心热等者，多属肾虚水涸，治宜滋阴益肾，常用方如知柏地黄汤、百合固金汤。药如生熟地黄、玄参、桑椹子、山萸肉、制首乌、黑芝麻、女贞子、百合、知母、黄柏等。若能加入一些“血肉有情之品”如龟甲、鳖甲、鹿角胶、西洋参、猪脊髓等，更能有助于肾阴之补。治疗一段时间，症情减轻之后，可以服用成药以巩固疗效。常用六味地黄丸、二至丸等。【参考文献：干祖望.慢性鼻炎证治[N].中药报，2001-04-30（004）.】
此外，干祖望常取猪肤汤以治疗慢性咽炎及萎缩性鼻炎，疗效颇为满意。其法为：取鲜猪皮约500g，加水以武火煮熟后，转用文火5～6小时以上，使之稀烂如胶状。如有小块，可用手加以捏烂，再用筛子过滤。再加蜂蜜、大米粉各半斤，搅匀（冬天可在文火上搅拌），冷却，瓷器收藏。服法：每天晨昏两次，每次1～2匙，开水冲化，一次饮服。【参考文献：干祖望.耳鼻咽喉科运用经方的点滴经验[J].江苏中医杂志，1983（05）：9-10.】
·内治·
如正气尚充，舌苔大多滑润白腻，脉象变化反应不大。取清热理湿化浊法，如偏重于热者，用藿香泻白散。常用药：藿香、紫苏叶、桑白皮、黄芩、地骨皮、石菖蒲、陈皮等。偏于湿浊者，用藿香正气散。常用药：藿香、佩兰、苍术、白术、茯苓、枳壳、半夏、石菖蒲、桔梗等。
如久病而正气已虚，大多脉已细小软弱，舌少苔，质红。当补益肺肾，生津化浊，常用代表方有加减养阴清肺汤，知柏地黄丸（汤）也可取用。常用药：沙参、麦冬、生地黄、牡丹皮、白芍、贝母、知母、百合、山药等。一般常用方首推养阴清肺汤及百合固金汤。如需常服者，以梨膏、枇杷叶膏、养阴清肺膏最适合。
·外治·
鼻腔内经常取用植物油或蜂蜜涂擦。另外，也可用黄连膏涂擦。
肉苁蓉滴鼻剂，处方：肉苁蓉300g，黄芪300g，淫羊藿300g，当归300g，煎水浓缩收膏，加蜂蜜适量。用以滴鼻，每日3～4次。
臭鼻症，可用苦杏仁，去皮去尖，打成糊状，甘草水调匀，涂擦鼻腔内，每日2～3次。但涂药之前，务须清除鼻腔，使之干净。
【预防与护理】
1.改善生活、工作环境。经常接触粉尘及化学气体的工作人员应戴口罩。
2.本病患者宜长期戴用口罩。夏天更可用水湿润后戴，随干随即加湿。
3.冬天烤火，火炉上放水壶，不加壶盖，让蒸汽尽量蒸发以润空气。
4.禁用麻黄碱液、滴鼻净等鼻黏膜收缩剂。
5.忌烟、酒及辛辣食物。
【医案】
·案一·
石某，女，47岁。1992年9月1日初诊。
患者鼻塞十多年，为进行性发展。严重时以鼻为中心一区有抽搐感，堵塞时得热气可缓解，咽部干燥，口苦，血压不高。
检查：鼻中隔黏膜干枯，鼻下甲瘦削。舌苔薄，脉平。
医案：鼻塞伴干，鼻甲瘦削。暂取养阴清肺手法，佐以缓肝润燥。
处方：
生地黄10g 百合10g 玄参10g
桑白皮10g 桔梗6g 小麦12g
甘草3g 大枣7枚 女贞子10g
墨旱莲10g 7剂煎服
二诊1992年9月15日。鼻塞改善许多，抽搐感消失，唯两侧颧颊部游走性不舒服，痛则如有牙痛的抽搐感。右耳仍闭气且作痒感，咽干口苦已轻，左乳房有掣痛与牵制感。
检查：鼻腔干燥及鼻甲瘦削稍有好转，咽（-）。舌苔薄，脉细弦。
医案：前方中的，似乎毋事修润，唯以两颧两颊左乳有抽搐牵制，可以稍参疏肝。
处方：
柴胡3g 白芍6g 生地黄10g
女贞子10g 百合10g 麦冬10g
甘草3g 大枣7枚 小麦15g
墨旱莲10g 7剂煎服
按语：本案患者鼻塞日久，伴咽干口苦，这是由于肺失清润所引起一系列症状。严重时以鼻为中心一区有抽搐感，则由肺影响至肝经。《金匮要略》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因为木克土也，此处金亏木侮，肝风内动，所以初诊治疗暂取养阴清肺手法，佐以缓肝润燥。方中生地黄、百合、玄参滋阴生津；桑白皮清泻肺热；小麦、甘草、大枣合为甘麦大枣汤，养心安神，柔肝缓急；女贞子、墨旱莲滋养肝肾之阴；桔梗引药入肺经。二诊时鼻部症状稍有好转，唯有两颧两颊左乳有抽搐牵制，中医认为左侧属肝，两乳亦隶属肝经，说明肝风仍存在，去原方桑白皮、玄参、桔梗，加用柴胡疏肝理气，白芍柔肝抑阳。
·案二·
马某，男，56岁。1992年3月10日初诊。
患者萎缩性鼻炎已三年，呼吸特别通畅，未见痂块，唯出过血，有臭气，在疲劳及情绪不佳时更浓郁。讲话后咽头作干。两耳齐鸣，入夜为甚。
检查：鼻腔干燥，未见异常。鼻咽部黏膜干燥。两鼓膜下陷。舌苔薄，脉细。
医案：金弱肺怯，清阳不升。年未八八，羸象已生。所谓臭气“主观”或“客观”，现难确答。故从升清培土入手，则益气补肺亦寓其中矣。
处方：
百合10g 生地黄10g 熟地黄10g
桔梗6g 柴胡3g 升麻3g
党参10g 白术6g 山药10g
甘草3g 7剂煎服
二诊1992年3月17日。初进几剂，有减轻反应，后以骑车迎风受凉，在深呼吸到最后气味又可闻到。耳鸣仍然，左耳更响，多言之后，咽鼻腔仍有干燥感。
检查：鼻腔（-），耳同上诊。舌苔薄，脉细。
医案：取用百合固金汤加减，依然为适合之方。唯臭气出于“主观”，更应缓肝润燥，取药之稍加调整者，责是故也。
处方：
百合10g 生地黄10g 熟地黄10g
升麻3g 党参10g 白术6g
山药10g 甘草3g 小麦12g
大枣7枚 7剂煎服
按语：本案例患者年事已高，羸象已生，脾胃虚弱。干祖望果断从健脾补肺，培土生金治疗。他认为脾生肺，脾土为肺金之母，脾胃虚弱，气血精微生化不足，无以上输润养鼻窍而为病。患者呼吸特别通畅，唯出过血，“脾为气血生化之源，主生发清阳，司统血之职”；有气味，在疲劳及情绪不佳时更浓郁，《东垣试效方》卷五谓“若因饥饱劳役损伤脾胃，生化之前既弱，其营运之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭也。宜养胃气，使营运阳气宗气上升，鼻则通矣”。故始从升清培土人手，方中党参、白术、山药益气健脾，百合滋阴润肺；生地黄、熟地黄滋阴益肾，充真水之脏以益肺金，有金水相生之妙；升麻、柴胡升提清气，开窍聪耳；桔梗载药上行，引药入肺，补肺寓补脾益肾之中，共奏其效。二诊时患者症状有所减轻，可耳鸣仍然，左耳更响，咽鼻腔干燥，取用百合固金汤加减，补肺肾之阴，缓肝润燥，所以去柴胡、桔梗，加小麦、大枣，取甘麦大枣汤之意，养心安神，柔肝缓急。因为心寄窍于耳，肝气通于耳，所以甘麦大枣汤养心柔肝很是适宜。