过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎
过敏性鼻炎与血管舒缩性鼻炎，是两个绝对不同的病种，而中医竟然用同一个理论认识，同一种治法治疗，而且也获得了同样的疗效，这就忠实地反映出中医的理论体系绝对与西医不同。在旁人看来有“奇怪”的感觉，而中医呢，则是经常遇到的“异病同治”，司空见惯。
本病传统名称为鼽嚏，又称嚏、喷、鼓鼻、鼻痒、喷嚏、金叩乃鸣等。
喷嚏本身不是疾病，是人自卫的本能。故《灵枢·口问》就认为“阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。”但一旦接连狂嚏，数十个不能止者，那就是病。这型狂嚏病，大多数为过敏性鼻炎。
过敏性鼻炎又称变态反应性鼻炎，是一些特殊体质的人接触某些物质后所发生的异常反应，故《外科正宗·漆疮》（漆疮是代表过敏性疾病中的常见病）谓：“由来自异，有感而弗感。”陈氏说得很清楚，人的禀赋体质各异，有些人对某些物质可以产生反应，而也有人则毫无反应。其实这些物质，都是毫无毒性的东西，绝大多数人接触后都毫无反应而安之若素，但某些人即发生异常的反应，所以《普济方·漆疮》中说：“漆虽有毒，性有所畏，毒即中之，亦有气适然。”就是说漆尽管毒，遇到禀性畏漆的人，即可中毒。但有些人对这种漆气适应而毫无关系。虽然他们在论漆，但和过敏性鼻炎的病理机制，原出一辙的。此外，又如《外科启玄·无辜疳伤疮》的“无辜疳伤疮……误被雌鸟翼及羽所落于上……”基本上也是一例过敏性疾病。
国际上对过敏性疾病的发现、观察、关注、探讨已有深入研究，近数十年来取得突破性的进展。但17世纪初祁广生就认为某物与某人的体质有关，故他在《外科大成·漆疮》中下了这样一个断语，是“人之禀质有偏”。虽然中医学古代没有过敏性鼻炎一名，但《内外伤辨惑论》的“元阳本虚弱，更以冬月助其令，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出浊涕，嚏不止”的描写，以及《古今医统》的“流清涕，或痒而嚏者”等，可以证明在750年前就发现、认识了这个疾病（《内外伤辨惑论》写成于1247年）。
本病可发生在任何年龄，但较常见于青年，它是一个全身性疾病，可以发生于任何一个部位，包括内脏在内。因过敏性鼻炎仅仅是过敏性疾病中的一种而已。
过敏性鼻炎可分为常年性和季节性两种，前者不分季节，随时可以发作，长期反复不休，后者为定期性或季节性，仅发作在一年中某一个季节或节气，到一定时间发作，也在一定的时间消失。不过这二者之分，以不重病而重辨证的中医来说，毫无分开的价值，因为在中医理论体系的角度上来看，看“证”相同，其治一致，基本上无其区别。
血管舒缩性鼻炎又称血管运动性鼻炎或神经反应性鼻炎，乃非特异性刺激所诱发的变态反应。这些刺激或来自外界各种物理的、生物的、化学的因素，也有来自体内的如内分泌因素、精神因素、性欲冲动等，故而又称神经反射性鼻炎。其症完全与过敏性鼻炎相同。其性质则和过敏性鼻炎不同，但中医在治疗时注重辨证。所以中医的鼽嚏一病名中，是囊括了三者在内。
《中医耳鼻喉科学》作“鼻鼽”，是相当不妥的，正如讲义自称“鼽者，鼻出清涕也”，而一点也没有反映出重点所在的“嚏”。
【临床表现】
常年性的，一年之内，不论寒暑，不论季节，可以随时发作，或天天沉浸于病痛之中，唯时轻时重而已。不论怎样，每天清晨起床之际，为每天中打喷嚏最严重的时刻。
季节性的基本与常年性相似，但对比起来，有以下五个特点：每年中有一定的发作期；一般症状要比常年的为严重；局部症状，除鼻部以外，还有眼部症状，眼睑作痒和流泪，咽喉和气管也可发痒；全身症状，有咳嗽，有时还有哮喘；发病急促，痊愈也快，不若常年性的拖拉难愈。
血管舒缩性鼻炎，症状也一如过敏性鼻炎。但实验室检查与敏感测试，则二者截然不同。
以上不论何种鼻炎，局部症状，大都表现如下。
作痒：发作为阵发性。发作之前，鼻腔内奇痒。一般冷风、冷气、有刺激性的气体、粉尘等都能导致奇痒。多数为接受外来刺激，有时情绪也能刺激作痒。
狂嚏：一痒即嚏，也是阵发性紧随作痒而来，从三四个到数十个不等。
清涕滂沱：继痒与嚏之后，清涕即无控制地流淌涌出。其质清稀无色，擦在手帕纸上，干后毫无痕迹可见。
短时间的鼻塞与失嗅：嚏后流涕时，马上鼻子堵塞，并嗅觉也暂时消失。等待一定时间，一切恢复正常。
全身症状：血管舒缩性鼻炎与常年性过敏性鼻炎，全身症状并不明显，唯季节性的，则在发病之初可伴有头痛或全身不适。
局部检查：可见两下甲肥大水肿，鼻腔黏膜苍白，表面水汪汪有如鱼鳔。但这些症状往往也随发作情况演变而不同。过敏性鼻炎，分泌物涂片，可见嗜酸粒细胞增多。这种数据中医在诊断上不起什么指导作用，但在观察疗效时，很有帮助。不过我能相信，将来总会取得接轨，作为中医辨证中的一份重要资料。血管舒缩性鼻炎局部黏膜肿胀稍轻。
【病因病机】
心火：《素问玄机原病式》论述“嚏，鼻中因痒而其喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化。心火邪热，干于阳明，发于鼻而痒，则嚏也。”
风热：《古今医统》论述“鼻痒，乃热则生风故也。”
肺热：《东医宝鉴》论述“嚏者……鼻为肺窍，痒为火化，发于鼻则痒而嚏也。”
肺寒：《证治要诀》论述“清涕者，脑冷肺寒所致。”
阳气虚：《医方考·鼻疾门第六十三》论述“若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕。”
目前，临床多见以下几种情况。
肺热、肺火：一般鼻病，大多新病属寒，久病属热。故久嚏不止，可作肺中积热目之。正如《东医宝鉴》所谓“火乘金为病。”
肺寒：《景岳全书·鼻证》论述“凡由风寒而鼻塞者，以塞闭腠理，则经络壅塞而多鼽嚏。”因为肺本恶寒之脏，一着寒冷，当然及时反应，故而狂嚏与清涕共来。
卫虚：卫气是阳气的一个部分，生于水谷精微，源出脾胃，既能温养脏腑，又能保卫肌表抗御外邪。一旦虚衰，大小之邪从开窍之鼻也好，所主之皮毛也好，可以长驱直入，首先反映于鼻病者，为狂嚏与清涕。
肾阳式微：肾阳主一身阳气，故称元阳。肾阳一虚，无以温煦脏腑诸窍，则肺也当然虚冷自怯，更难抵御外邪。所以《素问·宣明五气》：“五气所病，肾为欠为嚏。”
归纳起来，有实证、虚证两型。实证为肺有热邪，深伏难宣则狂嚏，或寒袭肺经，金叩乃鸣。因为虚证有卫气不充，藩篱失职，所以外邪易袭，脾阳失振，浊阴笼罩，金受叩而鸣，或肾阳衰竭，内则难以温养内脏，外则无法资助卫气而抗御外邪。
【辨证论治】
肺热：未能找到诱发原因，不论常年性或季节性，随时随地可以发作，而且不少也同样由于受到骤冷后即作，但黏膜呈不同程度的充血感，轻重程度并不因季节而有所不同，舌苔薄黄，质偏红，脉实、弦、数。这是热伏肺经证。这个机制解释比较困难，不能不引用《东医宝鉴》的“鼻为肺窍，痒为火化，发于鼻则痒而嚏也”。再打一个通俗的譬喻，一锅煎到100℃以上的油（热），陡然滴几滴冷水（骤然遇冷），必然爆炸起来（必然的反应）一样。表现为狂嚏不止，对寒冷的刺激不太敏感，鼻涕呈淡黄色而清稀如水。鼻黏膜正常，甚至有充血现象。一接触任何刺激，如煤气、香烟、热气等，马上发作。舌苔薄黄。
肺寒：有明确的发作诱因，最多为俄顷之间骤接寒冷（最典型的为冷气空调）。局部检查，鼻甲水肿，黏膜苍白。脉多细、涩，舌苔白。一般为冬天加重，夏天减轻。表现为狂嚏，清涕多稀薄澄清如自来水。平时容易感冒。大多一遇风寒，马上发作，早晨起床之际，必然一次狂嚏。检查可见鼻黏膜苍白。舌苔薄白，脉细。
卫气不固：容易喷嚏而嚏数不多不狂，一贯有虚的表现，接触极小极微的外来刺激，亦可马上发作，流涕多清稀，一般病程较长。全身症状为运化不健，入冬畏寒，重裘难温，大便偏稀，反复感冒，更甚者终年累月似在感冒中度日。精神疲乏，鼻塞严重。检查可见鼻黏膜淡白无华。舌苔薄，质淡白、嫩、胖，脉虚而缓。
肾阳不足：病程必长，不论冬夏，一直处于病态中。一切局部症状，较卫气不固者更为严重。全身症状，更显示出委顿不振，腰痛、脊冷，四末不温，大便溏薄，小便清而频频欲解。舌苔薄，质淡不红，脉多沉、迟、细、弱。检查可见鼻黏膜苍白无华。
此外，系神经反射性者，中医循例把神经官能症，大都归纳于脏躁病中。所以在辨证方面，固然与过敏性相同，但还有脏躁一证，也应置之于考虑范围之内。
·内治·
治疗当然根据它的证型而决定。一般情况下，此病实者、热者少而虚者、寒者多。大体证型如下。
肺热：当清肺泄热脱敏法，常用代表方为清热脱敏汤。常用药：桑叶、薄荷、蝉蜕、地龙、路路通、紫草、茜草、墨旱莲等。
肺寒：当调和肺气，温肺祛寒法。常用代表方为桂枝汤。寒甚者，可选加以下诸药。如细辛、荜茇、荜澄茄、炮姜、补骨脂、附子、肉桂、淫羊藿之类。
卫气不固：当益气固卫法，常用代表方有玉屏风散。一般卫虚者，肺气宗气必虚，可用补气升清法，如补中益气汤、益气聪明汤之类也可取用。常用药：防风、白术、黄芪、绿豆衣、桔梗、诃子肉、甘草、党参等。若夹有寒意者，可酌加桂枝、细辛等药。
肾阳不足：取用补肾温阳，常用代表方有桂附八味地黄汤或右归饮。常用药：制附子、肉桂、熟地黄、山药、山萸肉、补骨脂等。另外，亦可加些仙茅、淫羊藿、诃子肉之类的药物。老年者，也可用些鹿角霜（轻）、鹿角胶（重）或鹿茸片（最重）。如用胶，则加烊冲兑。
如确诊为神经反射性者，如上一般治疗之外，需参用甘麦大枣汤，需全方不予加减地使用。
按语：干祖望认为对于变应性鼻炎甚或中医各科疾病的诊治，尤须注意“进、退”的把握。“进”以逐邪，“退”以和正，气守而邪去，则形神自和。如于肺经热郁者，首拟清肺利邪之法，当现“邪欲尽，气渐衰”之机时，则忌过度“乘胜追击”，而应当补则补，该缓则和，以令“证”复谐，此正“宽猛互济，政是以和”之变化也。肾为水脏，主一身之水液代谢。鼻涕属“五液”之一，肾阳虚衰，气化失职，五液皆可为病。故临床上，变应性鼻炎见涕液清稀，量多不止，甚或“滂沱”者，干祖望认为多与阳气固摄不足，脾肾气阳虚惫相关。而对于此类患者，干祖望多别出心裁施以“缩泉丸”一方，并常获佳效。干祖望认为，临床用方，不能拘泥方之本义，立于其固旨，灵变其用途，巧变“楚才晋用”之意，此中医圆活之魂所在。【参考文献：严道南，黄俭仪.干祖望对变应性鼻炎的临证思辨方法——干祖望验案赏析之一[J].江苏中医药，2008，40（10）：1-3.】
在临床上也经常遇到十分顽固的过敏性鼻炎或血管舒缩性鼻炎，干祖望对这型顽症，取用自订的截敏蜜梅汤。处方：乌梅12g，防风12g，柴胡12g，五味子12g，甘草8g。浓煎两次，分一日两次进服。每次药汁中冲入蜂蜜15g。
中医治疗讲究“三因制宜”，其中有个“因时制宜”，即根据不同季节患病的特点，在治疗上更深入一步处理，春季加些升阳宣泄之品，如柴胡、蝉蜕之类；秋季的多用一些收敛药物，如诃子肉、石榴皮之类。这也是上承《灵枢·师传》“春夏先治其标，后治其本；秋冬先治其本，后治其标”的精神。所以中医一门学问，的确是“山外有山，天上有天”的学无止境，绝对不是一般人想象中的某药是退热、某药是止痛、某药是消炎、某药是补药那样的呆板、容易、简单、低级。当然也不能过高评价，误以为高不可攀的高山。其实，任何人只需认识整个中医的外貌与内在，多看些古版中医书（因为这里绝不有误导的假中医），临床上多琢磨和总结，谁都可以攀登顶巅。另外，还有一种经常遇到而也无法对付的顽固者，患者每服第一次的方药，十分有效，但原方再进，再也没有疗效了。换上一个医生，第一剂也特别有效，原方再进，又毫无改善了。这种情况《医门补要》称为“戏药”。应付的唯一方法，就是每诊换一次方，不要认为有效止方而舍不得改换新方。好在屡换不止的新方，在攻补、升降、寒热方面零乱一些也毫无关系。总之，每换一新方，大多都能有效。
·外治·
五倍子、辛夷、蔻仁、石榴皮、细辛各等分，共研细粉末，用纱布裹住，每日早晨塞入鼻腔内，左右交替，约半小时后取出。也有一些制嚏作用。
针刺取穴：合谷、列缺、曲池、迎香。体弱者再加大椎、胃俞、脾俞。
艾灸，用悬灸法，取迎香穴。
【预防与护理】
1.经常参加体育锻炼，以增强抵抗力。
2.注意不要骤然进出冷热悬殊的环境。
3.常做鼻部按摩，如长期用冷水洗脸者更佳。
4.已知道致敏原者，尽量设法避免接触。
5.季节性的每届发作时间，预先进服玉屏风丸或补中益气丸、益气聪明丸以预防。如系儿童，可多吃酸梅汤（非化学合成者，必须是用乌梅与砂糖制成者）。
6.发作期间要注意保暖。
7.每当狂嚏之前，急按摩迎香穴，按摩到该处发热时为度。
【医案】
·案一·
吴某，男，54岁，1995年4月5日初诊。
典型的过敏性鼻炎十年。每年4月起均发作。刻下又应时而作，多清涕。
检查：鼻腔未见异常。
医案：夙疾按时而作，桂枝汤裁制。
处方：
桂枝3g 白芍6g 乌梅10g
干地龙10g 蝉蜕3g 石榴皮10g
诃子10g 细辛3g 甘草3g
5剂煎服
二诊1995年4月11日。过敏性鼻炎，刻下准期发作。鼻痒狂嚏，清涕潮涌而溢。发轫于感冒之后。
检查：鼻黏膜充血。舌苔薄，中央有染黑，脉弦。
医案：感冒新邪惹激夙恙，先清浮邪。
处方：
荆芥炭6g 茜草10g 紫草10g
墨旱莲10g 蝉蜕3g 干地龙10g
诃子肉10g 桑白皮10g 5剂煎服
三诊1995年4月25日。药进14剂，其病告失。鼻之痒，嚏，涕已少且无。
检查：鼻腔（-）。舌苔薄，脉平。
医案：顽疾制服，力求巩固。
处方：
黄芪10g 白术6g 防风6g
太子参10g 茯苓10g 干地龙10g
蝉蜕3g 诃子肉10g 石榴皮10g
甘草3g 5剂煎服
按语：此患病历多年，本虚之证自当无疑。又其好发于春，风木当令之季，且鼻痒显著，清涕势急，犹如“风状”，故辨为“夙疾中风”之候。此案之“中风”，体虚感于外风者固为要由，然尚有内在肝木相应，内风引动之机。因此，干祖望重视其卒病之急时，抓住这一关键病机，投以辛甘祛邪，酸敛息风之品，以期宣而不耗其气，敛以固其本，内外风邪皆祛之功。尽管首诊对病机的把握恰当，但二诊时疗效并未完全显现。干祖望细问则知此病于触感新邪而发，外感病机的“量”较大，且已呈现一定热象，故在前方基础上调整宣散之品剂量，加以荆芥炭、桑白皮之品，针对其鼻黏膜充血症状，又辅以茜草、紫草活血凉血之药，在准确判断病机性质基础上，精细的“量化”，故收获佳效。后则基于其本不足之根由，固其本，护其外，以防病之反复，而投“治未病”之法、方。综上，干祖望此病案体现着“标本缓急”“病后防复”等思想，但其中所展示的临证用药时灵活进退、量度把握的细节更值得我们深入学习。宏观中医理念，不代表中医临证的“粗犷性”，临证时的明辨秋毫，灵活应变，是中医学良好疗效的根本所在，也是学习中医的大难所在。
·案二·
马某，男，20岁，1992年10月5日初诊。
鼻塞、流清涕两年，每年秋冬季节最显著，今年发作比过去严重。平时鼻塞，运动及得暖可缓解。嗅觉迟钝，在暖和的环境下比较舒服，平时也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞，鼻痒而妨碍正常睡眠。
检查：鼻黏膜不红，右下甲水肿，运动后收缩至正常。舌质偏红，苔薄腻，脉实。
医案：血气方刚，弱冠之年，当从实治，清肺泄热为主。
处方：
桑白皮10g 马兜铃6g 黄芩3g
栀子10g 甜葶苈3g 干地龙10g
蝉蜕3g 桃仁10g 当归尾10g
辛夷6g 7剂煎服
二诊1992年10月19日。药进14剂，多处之痒减轻，嚏亦相应减少，口腔之干已接近消失，但对寒冷很敏感。
检查：咽峡充血艳红。右下鼻甲肥大，皮肤划痕试验（-）。舌质偏红，苔薄黄，脉实。
医案：方取脱敏，已有成效，不妨步迹深入。
处方：
黄芩炭3g 荆芥炭6g 蝉蜕3g
乌梅10g 苍耳子10g 干地龙10g
紫草10g 茜草10g 墨旱莲10g
石榴皮10g 7剂煎服
三诊1992年10月26日。又进7剂，鼻中奇痒虽有缓解而不快，作痒部位不在前庭而在鼻中道之区。口腔之痒已轻，喷嚏亦少。干燥及烧灼感严重，通气改善，嗅觉仍然失敏。
检查：右下鼻甲稍有水肿，咽峡充血已淡，舌尖红，苔薄黄，脉实。
医案：取刘河间清火一法，殊感合适。但多少有些嫌轻之感，步原方，但药加重。
处方：
甜葶苈6g 川黄连3g 生地黄10g
荆芥炭6g 豨莶草10g 栀子10g
牡丹皮6g 干地龙10g 冬桑叶6g
大枣7枚 7剂煎服
四诊1992年11月9日。此方进14剂（共进药35剂）。反映为近两天鼻痒晨作已缓解，嚏也因之而辍歇，口腔上腭之痒亦消失，通气改变而难言畅，干燥及烧灼感已轻。嗅觉似乎稍提高而总难敏感。
检查：右侧鼻腔下甲肥大，不充血，左侧正常。舌质淡红，苔薄白，脉实。
医案：峻剂一清一泻，总算未负此搏浪之技。“宽以济猛”，改用抚安。
处方：
太子参10g 白术6g 茯苓10g
山药10g 肉桂后下3g 太子参10g
诃子10g 乌梅10g 覆盆子10g
甘草3g 7剂煎服
五诊1992年12月21日。上方服42剂，共经治2个月，痒、涕、嚏均无，早告有效而殊感稳定，唯遗鼻塞未解。刻下左侧已通畅，右侧尚有一些。嗅觉稍有恢复。
检查：鼻腔左侧正常，右下鼻甲尚肥大，奔跑后鼻甲收缩迟钝。舌质淡红，苔薄白，实脉。
医案：鼻甲留瘀，事无异议，治取化瘀，亦以常规处理，唯运动后收缩迟钝，则不能不考虑帅血之气失其充沛所致。纵然年仅弱冠，仍然重在益气。
处方：
黄芪10g 升麻3g 红花6g
益母草10g 桃仁10g 当归尾10g
赤芍6g 干地龙10g 石菖蒲3g
路路通10g 7剂煎服
按语：鼻鼽者，中医学素以肺、脾、肾等脏气不足，阳气内虚，感于外邪为其主要病机，如《灵枢·本神》“肺气虚则鼻塞不利少气”。然经文亦有肺热致鼽之论，后世刘完素、张景岳等著名医家则明确提出“肺热甚则出涕”“鼻涕多者，多由于火”等观点，故干祖望在鼻鼽传统“气阳不足，外邪侵袭”的认识上，提出“肺经郁热”一证，而本案正为肺热致鼽的印证。患者鼻鼽之状，秋冬好发，运动、得温后好转，看似为“阳气不足”之象，但干祖望抓住其年弱冠、舌质偏红、苔薄腻、脉实等，认为其偏于实热之证。热郁胸中，秋冬寒气收敛，热郁更盛，故好发于秋冬；运动、得暖后，阳气鼓动，向外宣泄，故阳郁得缓，鼽、涕减轻，因此干祖望一反其常，辨为“肺经郁热”之后，投以清泻肺热之方，辅以化瘀凉降、育阴潜阳、收敛息风诸品，共平胸中郁热。一清一泄、一宣一藏，患者鼻鼽之状顿减，但峻剂用久，患者渐现气血不充之象，顺其变而投补益气血之法，以防疾病之变化，终获全功。综上，中医学虽讲究吃“老本”，但“老本”并不能成为禁锢我们思想的枷锁。忠于传承，敢于突破，是现代中医人必需之精神。
·案三·
程某，男，44岁。1994年9月4日初诊。南京铁路段。
鼻病匝年，主症鼻痒、狂嚏，清涕滂沱，其清如水。症殊典型，四季皆然。唯遇冷风及闻异气，势必竿影而作。
检查：鼻黏膜苍白，前庭充血粗糙。舌苔薄，脉平偏细。
医案：鼽嚏一症，冯瞻鲁称为“金叩之鸣”，实能作，虚亦能作，寒能作，热亦能作。而且更有互相骈存者。用方则方无定律，今先取调和肺气，兼脱过敏乎法，拟投石问路之计。
处方：
川桂枝3g 白芍6g 茜草10g
墨旱莲10g 干地龙10g 蝉蜕3g
紫草10g 诃子肉10g 石榴皮10g
甘草3g 7剂煎服
二诊1991年9月11日。药进7剂，诸症缓解一些，而且发作时间有所缩短。
检查：鼻黏膜淡白，前庭充血消失。利特尔区仍粗糙。舌少苔，脉细。
医案：采方温凉并取（桂枝汤、脱敏汤）理论，中西并存，获效尚称满意。孙真人之遗风，看来临床颇有价值。当步原旨，再加深入一层。
处方：
川桂枝3g 白芍6g 干地龙10g
茜草10g 徐长卿10g 紫草10g
墨旱莲10g 乌梅10g 诃子肉10g
石榴皮10g 甘草3g 7剂煎服
三诊1992年4月8日。去秋治后，有2～3个月平稳无恙。唯近来两个月鼻痒，开始发作，狂嚏再度重来，其状作痒、狂嚏、清涕，一如曩昔，不若过去严重。
检查：左下甲肥大，黏膜正常，舌少苔，质胖而红，脉平。
医案：鼽嚏顽症，客岁经治，一度平安。刻又卷土重来，幸无曩昔之严重，治以脱敏。
处方：
川桂枝3g 白芍6g 干地龙10g
蝉蜕3g 徐长卿10g 茜草10g
墨旱莲10g 紫草10g 绿豆衣10g
辛夷6g 7剂煎服
四诊1994年4月24日。一度告痊，近又卷土重来，幸“狂”者改为“善”，“滂沱”者现“少些”，但鼻孔红赤、烧灼、刺痛感。
检查：两鼻翼皮肤充血，鼻前庭浸润充血，頦颌下未扪到结节，舌苔薄，脉平。
医案：过敏性鼻炎己入覆杯境界；鼻前庭炎跟踪而来。取清火息风，佐以淡渗。
处方：
荆芥炭6g 苍耳子10g 蝉蜕3g
黄芩3g 桑白皮10g 豨莶草10g
山栀子10g 赤芍6g 绿豆衣10g
牡丹皮6g 7剂煎服
按语：因肺开窍于鼻，鼻络本于肺，故肺系病变是导致鼻鼽的最主要原因，而营卫不和又是其中一个典型病机，处方每常用桂枝汤加味，桂枝辛甘而温，解肌发表，外散风寒，透营达卫，白芍酸苦而凉，益阴敛营，二者一治卫强，一治营弱，共调营卫，相须为用。本案患者清涕滂沱，四季皆然，四诊合参，难以明辨寒热，干祖望取调和肺气之法，和其营卫脱其敏。在桂枝汤基础上加上地龙、蝉蜕、石榴皮等抗过敏药物，由于鼻前庭充血粗糙，选用脱敏汤（茜草、紫草、墨旱莲）来清热凉血脱敏。
本案从初诊到三诊都是治疗过敏性鼻炎，裁方均从桂枝汤合脱敏汤着手，另外，对于久治不效的顽固性过敏性鼻炎或血管运动性鼻炎患者，干祖望想到铃医的截法，自拟一方，名“截敏蜜梅汤”，组成：乌梅12g，防风12g，柴胡12g，五味子12g，桑螵蛸12g，牡蛎（先煎）30g。浓煎两次，一日进服，每次药汁中冲入蜂蜜15g。
·案四·
吴某，男，54岁，1995年4月4日初诊。市工商局干部。
罹患过敏性鼻炎已10年。每年4月起发作。刻下又应时而作，鼻痒、狂嚏，多清涕。
检查：鼻腔黏膜色淡。舌苔薄。
医案：夙疾按时而作，桂枝汤裁制。
处方：
桂枝3g 白芍6g 乌梅10g
干地龙10g 蝉蜕3g 石榴皮10g
诃子肉10g 细辛3g 甘草3g
7剂煎服
二诊1995年4月11日。上次药后，诸症稍安。但又因受凉感冒，刻下诸症发作益甚。鼻痒狂嚏，清涕潮涌而溢。
检查：鼻黏膜充血。舌苔薄，中央有染黑，脉弦。
医案：感冒新邪，惹激夙恙。先清浮邪，兼攻夙疾。
处方：
荆芥炭6g 茜草10g 紫草10g
墨旱莲10g 蝉蜕3g 干地龙10g
诃子肉10g 桑白皮10g 7剂煎服
三诊1995年4月25日。药进14剂，刻下诸恙告退。鼻之痒、嚏、涕已基本缓解。
检查：鼻腔（-）。舌苔薄，脉平。
医案：顽疾制服，力求巩固。
处方：
黄芪10g 白术6g 防风6g
太子参10g 茯苓10g 干地龙10g
蝉蜕3g 诃子肉10g 石榴皮10g
甘草3g 7剂煎服
按语：变应性鼻炎症状十分顽固，用药必须“稳”“准”“狠”。“准”则须抓要领，“狠”则要有力度，“稳”则不可过度。根据变应性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特点，此病多属虚寒证。对于新病者，干祖望常用桂枝汤、小青龙汤；久病者用玉屏风散、补中益气汤。在辨证选方的同时，适当加入一两味具有抗过敏药理作用的中药，成为干祖望治疗变应性鼻炎的特色方剂。本案中选用的乌梅、干地龙、石榴皮等即是。
辨证要分寒热，观察鼻黏膜颜色是关键。初诊见鼻黏膜色淡，夙疾按时而作，属变应性鼻炎常见之虚寒证，选择“桂枝汤裁制”亦属常法，患者药后桴鼓而效。却未料患者不慎感冒风寒，入里化热，引动肺胃内热。表现为二诊时见鼻黏膜充血。此时如何变法治疗就显得十分棘手。面临三种选择：一是效方不更，坚守原方。其后果，较大的可能性是温药助火，犯古人“桂枝下咽，阳盛则毙”之戒，较小的可能性是患者经休息后，感冒自愈而恢复原来虚寒证；二是更改治法，从“感冒”论治，用桑菊饮、银翘散法，如此可保眼前之证无虞；三是综合分析病情，患者兼有感冒和变应性鼻炎双重病症，治疗应以兼顾。显然。第一种选择是错误的，第二种选择比较安全，第三种选择对医师是考验。
干祖望选择的是后者。因干祖望是名医，患者能得其一次诊治机会殊为不易，若令患者待二三日后感冒痊愈再治变应性鼻炎，必令患者失望。于是因人、因时、因证，拟出一方：先清浮邪，兼攻夙疾。鼻黏膜充血，舌苔薄，中央有染黑，脉弦，皆热也。鼻为肺窍，故用桑白皮泄肺、蝉蜕祛风，除其内热，治其感冒；茜草、紫草、墨旱莲三味组成专治过敏性病症的“脱敏汤”，又具有活血凉血之药性，在此既泻热又脱敏，可谓一箭双雕。荆芥亦祛风散邪要药，取炭之目的在于冀其入血分，可从血分中将风邪搜出，这也是兼治感冒与过敏双重病症之法。
三诊时，狂嚏，多涕等症均已缓解，为求“天街小雨润如酥”之境，安抚善后，继续用益气温阳法，这里干祖望亮出的是治疗变应性鼻炎的基本方。
·案五·
王某，男，62岁，退休职员。初诊1998年4月14日。
近年来常作狂嚏，清涕奇多，遇风冷则诸症倍增。
检查：鼻黏膜色淡，两下鼻甲肿胀。舌质胖嫩，苔薄白，脉弱。
医案：花甲之年，虚寒之体；脾肾不足，土不制水，取缩泉法。
处方：
益智仁10g 乌药10g 山药10g
肉桂后下3g 太子参10g 诃子10g
乌梅10g 覆盆子10g 甘草3g
7剂煎服
二诊1998年4月21日。服药7剂，涕量明显减少。
检查：鼻甲肿胀已减轻。舌质略胖，苔薄白，脉细弱。
医案：坤土得充，五液乃治。原方稍事增损。
处方：
益智仁10g 乌药10g 太子参10g
山药10g 诃子10g 覆盆子10g
茯苓10g 甘草3g 7剂煎服
按语：缩泉丸见于《魏氏家藏方》，原用于治疗“下元虚冷，小便频数或白浊、遗尿”。方中以益智仁温补脾肾、固精涩尿为君药。《医学启源》曾谓益智仁能“治人多唾”，干祖望取来用于敛涕，有“楚才晋用”之意；乌药行气散寒，山药、太子参健脾补肾，均有益助肾气温煦以化寒水之功；另用肉桂、诃子、覆盆子旨在加强益火温阳、收涩敛涕作用。
《素问·脉要精微论》的“水泉不止者，是膀胱不藏也”一语，是说尿频责之肾阳不足，膀胱不约。肾为水脏，主一身之水液代谢。鼻涕属“五液”之一，肾阳虚衰，气化失职，五液皆可为病。因此干祖望认为，凡见有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者，常须考虑阳气固摄作用，或补脾气，或温肾阳，或脾肾同补。此案中见清涕滂沱者，竟别出心裁，取用缩泉丸获效。
缩泉丸治疗变应性鼻炎，乃变法而非常法。脾肾不足，宜先取补中益气汤、金匮肾气丸类，唯遇正治不效时，须另辟蹊径，礼失而求助于野。干祖望认为，使用本方辨证要点，除了具备常见脾肾不足证候以外，关键点在鼻涕的“质”须较稀，“量”必甚多。
·案六·
程某，男，58岁，厦门大学，因鼻塞十年余而就诊。初诊2003年8月24日。
二十年前过敏性鼻炎，朝朝狂嚏连绵。上海、北京甚至日本治疗，无法抑止。每天必作四五次。其他正常。
检查：鼻腔正常。舌苔薄，脉平。
医案：中西攻补兼施，根本无一效。言病则过敏顽症，言证则无能捕捉。只能以理推之，试取重剂纳气，有幸而中，固中可嘉。治而不致，亦无所伤。
处方：
黄芪10g 白术6g 桑螵蛸10g
生牡蛎30g（先煎1小时） 沙苑蒺藜10g
五味子10g 百药煎6g（如缺五倍子代）
干地龙10g 蝉蜕3g 百合10g
7剂煎服
二诊2003年9月10日。药进14剂，在第十剂后，喷嚏减少，但仍无一日之宁。现在少则一次，多则不超过三次。
检查：同初诊，舌苔薄，脉平。
医案：穷则思变，变亦盲求。幸而一中，不拟更张。
处方：原方7剂煎服
三诊2003年9月18日。来函：“很好，有时已一天不打嚏，但大多则仍然在打，不过仅一二次而已。很满意”。嘱“再进原方至愈为止。”
四诊2004年4月。近来又来信，谓“好了，谢谢！”
按语：患者过敏性鼻炎二十余年，各方治疗均无效，可谓顽症中之顽症。而从患者的症状看，除了过敏性鼻炎的症状之外没有全身其他症状，局部检查“鼻腔正常”，舌脉诊“舌苔薄，脉平”，看来没有任何辨证之信息或依据，即“无症可辨”这在耳鼻咽喉科临床是常碰到的事，这时候一般医生常常不知从何入手辨证治疗。而干祖望之“取重剂纳气”是依据中医对过敏性鼻炎的认识，认为此症为肺脾肾虚，摄纳无力，故“狂嚏连绵”，而取用益气健脾、补肺固肾纳气兼滋涵之法。方中以玉屏风散中黄芪、白术健脾益气，桑螵蛸、沙苑蒺藜补肾固涩，五味子益气收敛，百药煎和五倍子均为收敛之品，干地龙、蝉蜕脱敏，百合养阴润肺，牡蛎收敛固涩。此方中，益气健脾、补肺固肾是治疗过敏性鼻炎常用之法，但在此基础上加用纳气则为此方之点睛之处。为何用桑螵蛸、沙苑蒺藜，而不用杜仲、续断等补肾药？此二者补肾而能因精收敛。全方合用具有强力纳气之功，从而达到收敛止嚏的作用。
对于无明显全身症状的患者，如何辨证？干祖望以中医之理来指导，循中医对过敏性鼻炎的病理之认识，认为系肺脾肾三脏气虚则固摄失职，因而用益气健脾、补肺固肾、纳气收敛。将西医抗过敏理论融入中医理论之中，把具有抗过敏作用的地龙、蝉蜕用于过敏性疾病中，这是干祖望将西医的知识用于中医，即干祖望常说的用夏变夷法的运用手法之一。
·案七·
姜某，男，汉族，38岁，已婚。1998年10月27日初诊。
病鼻数载，主症为典型过敏性鼻炎，作痒之域波及鼻咽、口腔、上腭。每年以秋冬两季严重。同时夜间鼻腔干燥。三天前涕中夹血丝（每年秋天鼻必带血）。
检查：鼻腔（-），舌苔薄黄，脉细。
医案：鼻病数年，“经”予金燥，“痒”属过敏，病固同存，证属两因。当从“润金”脱敏入手，稍解凉开。
处方：
百合10g 生地黄10g 熟地黄10g
玄参10g 干地龙10g 蝉蜕3g
茜草10g 紫草10g 墨旱莲10g
麦冬10g 7剂煎服
嘱其慎起居，防风寒，饮食忌辛辣。
二诊1998年11月3日。药后，鼻痒狂嚏次数减少，涕量仍难减少，干燥已滋润许多，涕血已匿迹。检查：鼻腔少液。舌苔薄，脉细而劲。
医案：方已对症，治步原旨。刻下向润金生水倾向。
处方：
百合10g 生地黄10g 麦冬10g
沙参10g 干地龙10g 蝉蜕3g
诃子肉10g 乌梅10g 芦根30g
7剂煎服
按语：变应性鼻炎虽然多宗虚寒论治，但是不可拘泥于虚寒，例如有些患者遇热加重，处凉反轻，骤逢暖气则清涕不断，乍饮热汤即喷嚏连绵，这类鼻鼽就要宗肺热论治。再如肺燥津亏证，似乎各版教材中均并没有提及，但是临床上确确实实出现了这类患者，便不能死搬教条，这也是中医辨证论治的个体化治疗方式的优越之处。
本案患者作痒之域波及鼻咽、口腔、上腭，且秋冬季加重，秋为金令，主在肃杀收敛，六气属燥，老病夙疾易于发生。燥气犯肺，戕伤肺津，津液亏损则鼻腔干燥，面部作痒，涕中夹血丝亦由燥邪灼伤血络所致，故干祖望在医案中写道：“经”予金燥，“痒”属过敏，当从“润金”脱敏入手，方取百合固金汤合脱敏汤化裁，方中百合、麦冬润肺滋阴，充水之上源而固肺金，生地黄、熟地黄滋肾壮水，玄参滋阴而又有凉血之效，茜草、紫草、墨旱莲、地龙、蝉蜕为干祖望定的治疗过敏性鼻炎的效方“脱敏汤”，诸药相合，肺金得润，津液下输以滋肾水，肾水得壮，阴液上蒸以濡肺金，使得金水相生，又酌配现代药理研究之凉血脱敏药物，有益于提高临床疗效。二诊时鼻痒狂嚏次数减少，干燥已滋润许多，涕血已匿迹，只是涕量仍难减少，未免美中不足，但从其他症状的改善来看，方药对证，故仍宗原方大旨，稍稍出入而已。由于鼻痒不再，故去茜草、紫草、墨旱莲，加用沙参滋润肺阴，诃子肉、乌梅收涩敛涕。
干祖望认为中医的治疗讲究三因制宜，其中的“因时制宜”即根据不同季节患病的特点，在治疗上有所侧重，春为木令，万物复苏，欣欣向荣，故酌情加些升阳宣泄之品，如蝉蜕、柴胡之类；秋为金令，落叶悲秋，萧条肃杀，故酌情配些缓秋收敛之品，如诃子肉、乌梅之类。这也是上承《灵枢·师传》“春夏先治其标，后治其本，秋冬先治其本，后治其标”的精神。
·案八·
杨某，男，汉族，15岁，未婚。1998年10月16日初诊。
典型过敏性鼻炎，已十年之久，以春秋两季，近来倍形严重。痒可旁及咽、眼、耳。阵发性鼻塞，每日多次发作，涕出稠而未见黄色，易汗，食欲不振。
检查：鼻黏膜（-），咽后壁轻度污红。舌苔薄映黄，脉细，皮划（-）。
医案：肺怯卫虚，过敏倍形显著。过敏一证，类隶于邪。张元素曾谓“满座皆君子，小人自无容身之地”。取益气固卫法中求脱敏。方从玉屏风散合脱敏汤。
处方：
黄芪10g 白术6g 防风6g
太子参10g 干地龙10g 蝉蜕3g
诃子肉10g 乌梅10g 升麻3g
7剂煎服
嘱其慎起居，防风寒，饮食忌辛辣。
二诊1998年10月30日。药进14剂，鼻痒狂嚏已瘥其半，但有极少量锈涕小块。晨嚏也减少到仅仅一两个。咽有干感。鼻子通气尚好。
检查：鼻腔（-）。舌苔薄。
医案：博浪一锤，幸已中的。进一步深冀巩固而根除。索性穷追到底。
处方：
黄芪10g 白术6g 防风6g
干地龙10g 蝉蜕3g 诃子肉10g
乌梅10g 紫河车10g 党参10g
7剂煎服
按语：过敏性鼻炎日久，此为肺怯卫虚，治当益气固卫法中求脱敏，但须巩固而根除。这是新病和久病的治疗差异，新病急则治标，以改善症状为主要目的，久病则需兼顾治本。贾谊在《过秦论》中云：“乃使蒙恬北固长城而守藩篱，却匈奴七百余里，胡人不敢南下而牧马，士不敢弯弓而报怨。”藩篱即屏障之意，干祖望认为肺主一身之气，卫气护卫肌表，防止外邪入侵，和藩篱相似。况且“正气存内，邪不可干”，卫气得固自然邪不得入，益气固卫又能扶正以祛邪，正如张元素云“满座皆君子，小人自无容身之地”。根据患者病情“久病、鼻塞、涕清、易汗、脉细”来看，肺气不足、藩篱不固之候很是典型，故从益气固卫法中求脱敏，取玉屏风散合脱敏汤，方中黄芪、白术、防风益气固表止汗而又不恋邪，地龙、蝉蜕抗过敏，诃子肉、乌梅收涩敛涕，升麻载诸药上行，太子参一味乍看费解，健脾益气治疗鼻鼽在《圣济总录》中已有体现，用以治疗小儿多涕的人参汤、前胡汤、甘菊花汤三方中均有人参，说明在当时脾气虚已被重视，脾主运化，调节全身水液，脾气健旺则能摄制鼻中清涕，且肺主一身之气，其宗气的生成有赖于脾胃运化水谷之精，配伍补脾药物可培土生金，坤土一固，兑金自充，且多涕久出，其阴必亏，太子参气阴双补，尤为适宜。二诊时患者诉喷嚏、清涕、鼻痒、鼻塞具有好转，此时干祖望采取了和以往“转向怀柔”不同的治法，一般他会由攻法到攻补兼施，或由峻补到平补，然而此次患者以虚证为本，因虚致病，首次补益获效，再诊仍须步迹，并且酌情加重力量，选用紫河车。紫河车为血肉有情之品，大补气血，为补药中珍品，《本草经疏》谓其“乃补阴阳两虚之药，有反本还原之功”。
·案九·
黄某，男，12岁。1991年8月4日初诊。南京。
三四年来，入冬清涕奇多，色则白多黄少。现在也有一些，不论何时，一遇寒即嚏，每次二三个。
检查：鼻腔（-），皮肤划测试验（-）。舌少苔，脉细。
医案：童年禀赋未充，金寒肺怯。治以益肺升阳。
处方：
升麻3g 百合10g 白术6g
陈皮6g 辛夷6g 太子参10g
诃子肉10g 甘草3g 7剂煎服
二诊1991年8月30日。初诊后天天服药，累计26剂。喷嚏已止，涕量似乎少些。但近两天新添咳嗽。流涕再度增多。色黄而浊，鼻腔烘热。口干求饮。
检查：左鼻腔有涕液潴留。舌苔薄，质红，脉平。
医案：嚏止涕多，现可关注治涕，不过愈途坎坷，横袭感冒，循例先治感冒，但以挂号殊难，不能不一拟两方，前后序进。
先服方：
桑叶10g 菊花10g 金银花10g
天竺黄6g 连翘6g 苦杏仁10g
蝉蜕3g 板蓝根10g 鸡苏散10g
7剂煎服
后服方：
桑白皮10g 辛夷6g 薄荷6g
苍耳子10g 鱼腥草10g 白芷6g
黄芩3g 鸭跖草10g 天竺黄6g
藿香10g 7剂煎服
按语：本案患儿由于脏腑稚嫩，气血未充，或先天禀赋不足，导致后天气虚阳虚，肺气不足，肺失所养，故入冬清涕奇多，白多黄少，遇寒即嚏。所以干祖望从填充禀赋、益气升阳论治，方中太子参、白术健脾益气，诃子肉温肾敛涕，百合滋润肺阴，阴中求阳，陈皮宽中理气使得补而不滞，辛夷宣通鼻窍，升麻升举清阳并载诸药上行，甘草调和诸药。二诊为治风热感冒之案，此处不赘述。
·案十·
杨某，女，41岁。1991年11月12日初诊。审计所。
去夏风扇下受凉后，流清涕，狂嚏，伴以鼻塞，活动及得暖后即缓解。背脊有冰凉感。
检查：鼻下甲肥大，苍白。表面粗糙韧硬。舌苔薄白，脉细。
医案：盛夏当风，直袭肺经。盖肺主皮毛之故。寒邪伏困，循经直犯鼻窍，盖肺开窍于鼻也。金寒兑冷，毋怪乎鼻黏膜如此惨白。曾进峻温之品，亦获效茫然。刻下应付只求阳和一转，可得回春。
处方：
熟地黄10g 麻黄3g 鹿角霜10g
乳香3g 肉桂后下3g 红花6g
大贝母6g 当归尾10g 益母草10g
白芥子6g 7剂煎服
二诊1991年12月6日。上药累进24剂，清涕已少，狂嚏也轻，鼻塞好得多。
检查：鼻黏膜苍白基本上如初诊，肥大者已收敛，粗糙者转光滑。舌苔薄，脉细。
医案：诸症俱减，苍白难红，良以阴沉之阳气渐充，瘀滞之微循难畅。者番裁方应向化瘀倾斜。
处方：
红花6g 当归尾10g 丹参10g
益母草10g 乳香3g 细辛3g
桃仁10g 鹿角霜10g 石菖蒲3g
淫羊藿10g 7剂煎服
按语：张璐在《张氏医通》中说鼻鼽有一证型“非风也，乃寒也”，并提出治方为辛夷散去木通、防风、升麻、藁本，加肉桂、附子、诃子、白术，为温阳法治疗鼻鼽奠定了基础。临床上部分鼻鼽患者往往遇寒则重，处暖则轻，骤缝冷气则清涕不断，全身症状有畏寒怕冷，夜尿清长，腰膝酸软等典型阳虚迹象。
本案即是寒证鼻鼽的一个典型案例，患者由于盛夏贪凉，肆吹冷风而发病，盛夏之季，气候炎热，每多汗出，人体腠理开泄，此时贪风，风寒之邪直袭脏腑，而肺主皮毛，为五脏六腑之华盖，故邪气伏于肺脏，肺开窍于鼻，伏寒循经上犯鼻窍，故见鼻下甲肥大而异常苍白，清涕狂嚏不断。且患者背脊发凉，《内经》云“肩背者，肺之俞也”，亦可印证肺寒之证。然而为何曾进峻温之品却获效茫然呢？盖前医之药，重在温阳，而体内伏寒由表而来，须得开发腠理，使邪有出路。干祖望在此取用的是阳和汤，阳和汤出自《外科证治全生集》，本用于治疗阳虚血弱，寒凝痰滞之阴疽，干祖望认为患者素体阳气不足，精血亏虚，邪气内侵，从寒而化，阳气失于温煦推动之力，营血津液运行不畅，以致寒凝痰滞，和外科阴疽不同的是，阴疽乃痹阻筋骨肌肉，而鼻鼽是阻于鼻甲黏膜，患者的鼻下甲肥大，鼻黏膜惨白也说明了这一点。方中熟地黄温补营血，填精益髓；鹿角霜生精补髓，养血助阳，二药相合，助阳更甚；肉桂温阳散寒而通利血脉；麻黄辛温宣散，发越阳气，开泄腠理，以散肌表腠理之寒凝；白芥子善消皮里膜外之痰；贝母助其化痰，以消下甲之肿；乳香行气活血；红花、当归尾、益母草活血化瘀。诸药相合，能使阴沉之阳气得充，冀其有回春之望。二诊时果然回春，只是瘀滞之微循难畅，干祖望处方向活血化瘀倾斜。
·案十一·
顾某，男，30岁。1992年5月12日初诊。海门县。
过敏性鼻炎。症状典型，为时十载，日趋严重。曩昔时作时息，今也几无宁日，入冬更严重。此外进热汤则清涕自淋，平时鼻塞，平卧即告不通，运动后即通。有时上腭、眼睑等处也痒。
检查：皮肤划测试验弱阳性。鼻腔未见异常，唯干燥无液。舌苔薄，质胖嫩，边有齿痕，脉细。
医案：肺气失调，且乏阳气之温宣，当然多嚏、清涕、堵塞之患均来。取温阳中调和肺气之法。
处方：
桂枝3g 白芍6g 仙茅10g
淫羊藿10g 黄芪10g 白术6g
防风6g 荜茇6g 红花6g
甘草3g 7剂煎服
二诊1992年6月2日。已进药12剂，嚏已明显减少，涕渐敛，鼻塞也改善而还有一些。
检查：鼻黏膜少液，咽后壁污红。舌苔薄，质胖，脉细。
医案：肺以土衰而失其温养之原，质禀过敏而金叩即鸣。前者证之本，后者证之标。治标以温调，治本以固卫。今也治标之药尚欠一篑之功，治本之法即将买棹言旋，只能原方再进7剂。另拟一方，待此番之药服完后待进。
处方：
黄芪10g 白术6g 防风10g
绿豆衣10g 仙茅6g 党参10g
淫羊藿10g 山药10g 甘草3g
7剂煎服
按语：患者除有典型症状外，还兼入冬更严重，进热汤则清涕自淋，平时鼻塞，平卧即告不通，运动后即通，有时上腭、眼睑等处也痒，鼻腔干燥无液，舌苔薄，质胖嫩，边有齿痕，脉细。综上所述，干祖望考虑为元阳不足，金失宣肃，取温阳中调和肺气，肺为华盖之脏，主通调水道，元阳亏虚，则不能鼓舞肺气，蒸腾水液，肺脏为娇脏，一旦受寒则宣发肃降之职失衡，失于宣发则鼻塞不通，失于肃降则清涕不断，且久病必虚，肺气早失藩篱之固。故干祖望从温阳、散寒、固表、下气、调和营卫论治，方中桂枝、白芍取桂枝汤意，因为患者既有入冬严重，又有进食热汤加重等营卫不和的表现，故以桂枝、白芍二味调和营卫；仙茅、淫羊藿取二仙汤意，温补肾阳，补火烁金；黄芪、白术、防风为玉屏风散，益气固表，坚固藩篱；荜茇温中散寒，又有下气肃肺之功；久病多瘀，故配红花活血；甘草调和诸药。进药12剂以后，嚏已明显减少，鼻涕渐敛，鼻塞也改善，可见前方已中矢的。干祖望认为该患者元阳亏虚是其本，肺失宣肃是其标，初诊之方兼顾标本，所以取得了满意的疗效，但是尚未完全治愈，故医案中写道：“治标之药尚欠一篑之功，治本之法即将买棹言旋”，“一篑之功”源自“为山九仞，功亏一篑”，形容尚欠少许，“买棹言旋”意为“买划桨奏凯旋”，形容病已治愈。由于患者挂号困难，干祖望开出两张处方，第一张是初诊原方，继进7剂，第二张侧重固本，去红花、桂枝、白芍，加绿豆衣、党参、山药，走长期可持续发展道路。
·案十二·
李某，女，58岁，1983年4月10日初诊。
近年来清涕奇多，伴头晕目眩，稍遇风冷则诸症倍增，曾用多种中西药物治疗，获效不著。
检查：鼻黏膜淡红，鼻甲微肿，鼻道内清稀分泌物较多，舌苔薄白，质胖嫩，脉细。
医案：涕溢于上，原为土不制水；寒生于下，理应壮其阳光。幸得舌净脉靖，正可补之敛之。
处方：
益智仁10g 乌药10g 太子参10g
肉桂后下3g 诃子10g 白芷10g
百合10g 鱼脑石（煅）10g
5剂煎服
服药5剂，涕量明显减少，头晕缓解。原方稍事增损，再进5剂，诸症皆除。
按语：鼻涕为人体五液之一，人体五液，泪、汗、涎、涕、唾，虽各为五脏（肝、心、脾、肺、肾）所主，但均有赖于脾之运化、肾之温煦，方能分泌匀称，运行适度。《素问·脉要精微论》云“水泉不止者，是膀胱不藏也”，谓尿频责之肾阳不足，膀胱不约。肾为水脏，主一身之水，膀胱者，州都之官，水道出焉。肾与膀胱互为表里，共司水职。然肾阳为一身元阳之本，若其虚衰，气化失职，五液亦皆可为病，非独鼻涕使然。因此干祖望凭借丰富的经验和阅历，在临床工作之时，凡见有耳鼻咽喉分泌物清稀量多者，常从增强阳气固摄作用出发，取“温肾法”为治疗大法，方如附桂八味之类，辛热温阳，屡奏良效。若见清涕滂沱者，竟别出心裁，取用“缩泉丸”。
缩泉丸见于《魏氏家藏方》，治下元虚冷，小便频数或白浊、遗尿。方中益智仁温补脾肾，固精涩尿，为君药。《医学启源》则谓其能“治人多唾”，举一隅而以三隅反，用于敛涕，亦不越规。乌药行气散寒、山药健脾补肾，均有益助肾气温煦以化寒水之功。另用肉桂、诃子、鱼脑石，旨在加强温肾壮阳、收涩敛涕作用；太子参补气健脾，白芷引诸药上行鼻窍。唯百合一味，乍看费解。实则为从阴中求阳，张景岳所谓使阳得阴助而生化无穷也。取其养阴以助益气。干祖望认为，使用本方须有辨证要点：鼻窍分泌物清稀无臭，量多失制，舌质不红。若与此症相乖，不宜使用。
本案患者为土不制水，寒生于下，治疗应宗“益火之源，以消阴翳”，然而幸得舌净脉靖，干祖望匠心独运，奇思妙想，以“缩泉丸”为主药入方，令人拍案叫绝。所以，医者以常达变，无可厚非，而又要临证变通，取舍有当。
·案十三·
许某，男，27岁。1991年11月19日初诊。南京港务局。
从小即有鼻塞与狂嚏，历二十年之久。鼻塞交替而作，在暖的地方或活动后即明显缓解。嚏则先作痒，之后喷嚏狂作，发作后清涕不止。失眠由鼻塞气憋而致。大多在季节更迭之际为严重。嗅觉随鼻塞之存在与畅通而能闻与失嗅。
检查：鼻黏膜苍白，两下甲肥大。表面粗糙，收缩迟钝。舌苔薄腻，有裂痕（对酸咸无刺激），脉细。
医案：兑寒金冷，肺失调和，狂嚏阻塞，长期存在者历二十年。治当借热祛寒，活血化瘀。
处方：
川桂枝3g 炮姜6g 红花6g
桃仁10g 益母草10g 泽兰6g
白芍6g 升麻3g 路路通10g
地龙10g 甘草3g 7剂煎服
按语：对于变应性鼻炎病因病机的认识，历代医家均有所发挥，巢元方认为系“肺脏有冷，冷气上乘鼻窍”；孙思邈和王焘均主张外治，擅长运用辛散芳香通窍的外用药；《太平圣惠方》中记载了五味子汤，治以温肺敛肺；《圣济总录》中提出健脾的观点；刘完素提倡鼻鼽从火热论治；李东垣认为脾胃虚弱是鼻鼽的病因；明清以后多沿袭这些说法，在治疗手段上进行不断丰富；中医5版教材《中医耳鼻喉科学》提出“肺气亏虚、脾气亏虚、肾气亏虚、肺经伏热”四个病机；《干氏耳鼻喉口腔科学》中认为常见的是“肺热、肺寒、卫气不固、肾阳不足”。
但是本案却宗活血论治，令人百思不得其解。活血法治疗鼻鼽，古无案牍之法可依，近无获效之例可寻，就连干祖望自己在著作中也未曾提及，那这次为何从活血化瘀着手呢？临床上有部分鼻鼽属于西医血管运动性鼻炎范畴，多由精神紧张、焦虑、反复的精神刺激使交感神经功能降低、副交感神经兴奋性增强，引起血管扩张，鼻黏膜神经源性炎症。临床症状与变应性鼻炎极为相似，中医辨证治疗也与变应性鼻炎大致相同。干祖望认为此类患者的清涕量多与瘀血有一定联系，水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生，水病可致血瘀，瘀血可致水溢，水溢可病血，血结亦病水，血不利则为水，所以参以活血有助于提高临床疗效。故方中借热祛寒，活血化瘀。桂枝辛温，宣通阳气；炮姜苦温，温经而善走血分；桃仁、红花、泽兰、益母草活血化瘀通经；白芍养血敛阴，以润鼻甲之粗糙；地龙抗过敏；路路通通窍；升麻为引经药，载诸药上行；甘草调和诸药。这是干祖望对付非常规病的变法，但是这次的不按常理出牌也是随证而治的体现，实践了以常达变的理论。
干祖望还自拟一外用方，用五倍子20%，辛夷20%，白蔻仁20%，石榴皮20%，蝉蜕15%，姜5%，共研成细末，用纱布包裹，每天早晨塞入鼻腔，每次半小时。
并时常嘱咐患者注意自己对何种环境、食物或其他物质过敏，尽量避免与致敏原接触。不要陡然进出于温差悬殊的环境。经常做鼻部按摩，坚持冷水洗脸。呈季节性发作者可在发作季节前，服用玉屏风散或补中益气汤、益气聪明汤以作预防。急性发作时，除服药外，亦可按摩迎香穴，至局部发热为止。
·案十四·
陈某，男，45岁，南京通信工程学院。1995年11月14日初诊。
鼻病七年。发病之初，鼻涕量奇多，偶为黄色。两年之后，诸症加重，增添鼻痒而狂嚏，嚏后清涕滂沱。日必所作。嚏后涕量也很多。平躺时多逆吸倒流从咽部流出。晨最为严重，上午八点以后可以缓解。至于狂嚏，依然不减当初。平卧之后，在下侧之耳，有客观性耳鸣。一贯易感冒。
检查：鼻黏膜偏于淡白。鼻中隔左右两嵴突，右下甲肥大。舌苔薄，脉细。
医案：病鼻六年不愈，肺气必然亏虚，肺一虚，卫气安有巩固之理，责是稍一刺激，即狂嚏连连。治从益肺固卫。
处方：
黄芪10g 防风6g 白术6g
干地龙10g 蝉蜕3g 桂枝3g
白芍6g 诃子肉10g 石榴皮10g
甘草3g 7剂煎服
二诊1995年11月24日。药进10剂，涕量减少，黄者更少。狂嚏鼻痒，亦减少其三分之一，唯通气仍然失畅，无改善可言。
检查：鼻黏膜偏淡白，两下甲水肿，右腔有浆液性分泌物潴积。舌苔薄，脉细。
医案：方裁补敛，反应良佳。涕多狂嚏，得以缓解。唯鼻塞不通，仍然巍然无动。原方深入，酌参化瘀活血，方仿《医林改错》之还五汤。
处方：
黄芪12g 白术6g 防风6g
干地龙10g 桂枝3g 诃子肉10g
红花6g 桃仁10g 茺蔚子10g
甘草3g 7剂煎服
三诊1995年12月8日。上方又进两周（14剂），鼻塞稍稍缓解。涕量减少方面变化不大。耳鸣消失，在此段时间没有过感冒。狂嚏还有一些。
检查：鼻黏膜已红润正常。舌苔薄，脉细。
医案：冬为藏令而取用敛剂，尚感适宜。仍从原旨深入。化瘀为主，收敛辅之。
处方：
红花6g 桃仁10g 五灵脂10g
当归尾10g 赤芍6g 五味子10g
干地龙10g 石榴皮10g 诃子肉10g
路路通10g 7剂煎服
四诊1996年5月17日。时隔数月，出差未能复诊。清涕仍然，一无敛迹。通气尚可，鼻咽腔潴涕依然。痰中多时未见血丝。过敏之嚏已少，偶然尚可一作。脾胃一受轻凉，即隐痛。
检查：咽后壁污红，充血。鼻（-）。舌苔薄，脉细。
医案：药取偏温则涕血，偏凉则腹泻，大有“施朱与墨两难”之概。加之进药又有“一曝十寒”求痊较难，冀策两全，斟取李东垣学说。
处方：
党参10g 白术6g 茯苓6g
山药10g 白扁豆10g 益智仁10g
乌药6g 焦米仁10g 陈皮6g
甘草3g 7剂煎服
五诊1996年6月7日。涕量减少一些，鼻咽腔滞涕仍难消除。鼻痒多嚏已改善。肠胃等刻下很正常。
检查：咽（-），鼻（-），鼻咽腔（-）。舌苔薄，脉细。
医案：稠涕潴积，顽难消爽，已无外邪之扰，可以消饮兼施。
处方：
党参10g 白术6g 茯苓10g
陈皮6g 半夏6g 山药10g
乌药6g 益智仁10g 鱼腥草10g
甘草3g 7剂煎服
六诊1996年8月27日。时隔80天，药进14剂。鼻痒狂嚏，改善不多，涕量较多，色白质稀。
检查：鼻咽（-）。舌苔薄，脉平。
医案：脾为生痰之本，肺为贮痰之器，痰涕同源，治取一辙。补脾以制其生，益肺以制其多。前方估计有效，事在中途辍药耳。
处方：
党参10g 白术6g 茯苓10g
陈皮6g 半夏6g 山药10g
乌药6g 益智仁10g 百合10g
甘草3g 7剂煎服
七诊1997年2月8日。久病鼻恙，久治之下，仅仅获得改善。所幸者主病，作痒、狂嚏，兼症消化不良，基本俱告消失。刻下所苦为鼻咽部分泌物奇多，不稀亦不稠。平卧之际，下侧鼻腔呼吸不畅。
检查：鼻腔正常，前庭稍有充血。舌苔薄腻微糙，脉细。
医案：中岳鼻症，困扰多时，终致脾阳怠乏。即清阳之难升，更无温养而精微不化，津液而流窜为痰涕。故而前者鼻塞作于平卧之际，后者咽鼻停留痰涕而难清爽。治取健脾制痰、升清通窍。
处方：
升麻3g 党参10g 白术6g
茯苓10g 山药3g 陈皮6g
白扁豆10g 黄芪10g 桔梗6g
甘草3g 7剂煎服
按语：本案患者从1995年就诊，一直坚持到1997年，时间跨越15个月，这份医案的收集颇为难得。为何叫合纵连横法呢？这是战国末年出现的两种政治手段，“合纵”即六国联合，纵而抗秦，“连横”即秦对六国逐个拉拢，分而灭之，故当时以苏秦、张仪为代表的纵横家巧舌游说，手段百出，纵横捭阖。干祖望把这一招用于治病，由于病程漫长，干祖望在临证过程中屡变手法，层出不穷，也是纵横捭阖。
鼻鼽六年不愈，肺气必然亏虚，肺虚故卫气无巩固之理，所以稍一刺激，即狂嚏连连。干祖望从益肺固卫、和营敛涕治疗。方中玉屏风散（黄芪、白术、防风）益气固表，桂枝、白芍调和营卫，地龙、蝉蜕对抗过敏，石榴皮、诃子肉收涩敛涕。二诊时诸症减轻，奈何鼻塞始终无向愈之态，此时一般会考虑加用辛夷、苍耳子等通窍药，或坚守原方，但干祖望的思路不肯拘泥，开始纵横捭阖，竟考虑用补阳还五汤，补阳还五汤是王清任《医林改错》中的名方，治疗气虚血瘀之证，原方适用于半身不遂，口眼斜，语言謇塞，口角流涎。干祖望认为该患者也是气虚血瘀之证，久病必致气虚，鼻黏膜偏淡白，两下甲水肿可为佐证，久病又可致血瘀，此类患者的清涕量多与瘀血有一定联系，水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生，水病可致血瘀，瘀血可致水溢，水溢可病血，血结亦病水，血不利则为水，参以活血有助于提高临床疗效。四诊之时患者清涕又见，且痰中带血丝，兼之脾胃受凉则痛，治疗颇为棘手，药取偏温则涕血，偏凉则腹泻，大有“施朱与墨两难”之概。加之进药又有“一曝十寒”，求痊较难，冀策两全，斟取李东垣学说，干祖望灵机一动，举一隅而以三隅反，又从健脾论治，脾为中土之脏，运化全身水湿，脾气健旺则水津四布五经并行，脾失健运则气不摄水，清涕滂沱，方从参苓白术散化裁，又加缩泉丸温肾敛涕。以后三诊皆宗健脾论治，而又不千篇一律，同是健脾，细看又有差别，而无斧凿之迹。五诊时患者稠涕潴积，故方中有法半夏、鱼腥草清热化痰排脓。六诊时涕量较多，色白质稀，考虑脾为生痰之源，肺为贮痰之器，补脾以制其生，益肺以制其多，方中加一味百合，取百合固金汤之意，肺阴得固，兑金能充。七诊患者诉鼻塞作于平卧之际，又予以升清通窍之法，升麻升举清阳，桔梗载诸药上行。
本案是中医随证而治的体现，同是一个病例一个病种，不同时期表现出不同特点，治法就有所差异，干祖望看似合情合理、信手拈来的纵横捭阖之法，其实凝聚了辛勤的汗水和丰富的经验。