三、儿童鼻窦炎
儿童鼻窦炎是儿童的一种多发病和常见病，近年来逐渐引起重视。儿童鼻窦炎有许多方面与成人不同。
体质方面较成人的发病率为高。因为儿童容易得急性传染病，而且患变态反应性疾病也较为成人多。诚如《保幼新编·序》所谓：“夫小儿也，脏腑脆嫩，气血未充，经络脉息软弱如丝毫。易虚易实，乍冷乍热。”故《幼科金针·曹序》强调：“治病难，治幼儿之病尤难。”
生理解剖方面的结构，有异于成人。如鼻窦天然开口较成人为大，常有腺样体炎症的存在等等，都可增加患鼻窦炎的机会。这种与成人的差异，《医宗金鉴·幼科心法要诀·四诊总括》谓之“气血未充难据脉”。
婴儿主诉不能，儿童主诉不清，检查困难。诚如《幼科发挥·小儿正诀指南赋》所谓“小儿方术，号曰哑科，口不能言，脉无所视。”
一般症状，都较成人为重。《幼科类萃·护养论》：“筋骨缓弱，譬如阴地草木，不见风日，少有坚实者也。”
因上述原因，所以有人主张把儿童鼻窦炎作为一个特殊问题来讨论。《诸病源候论》第二十九卷中已经详细讨论了成人的鼻窦炎，同时又在第四十八卷中另外专章去讨论小儿的鼻窦炎——“小儿杂病诸候”。宋《太平圣惠方》中也把儿童鼻窦炎单独作为一门专科疾病来论述，在“治小儿鼻多涕诸方”篇中的四例鼻病，都是典型的儿童鼻窦炎。
儿童易患鼻窦炎的年龄为5～8岁。筛窦发育最早，所以在2～3岁时即可发生炎症了。此后上颌窦及蝶窦也常被感染致病。额窦发育较晚，大多在7岁之后方才开始发生感染。
【临床表现】
儿童鼻窦炎的早期症状，与急性鼻炎或感冒相似，也是鼻塞涕多。这种清涕，一般3～4天后转变为黏稠的脓性。然后逐渐减少，约1周恢复。如其未见好转，甚至反而加重，黄涕增多，表示已成鼻窦炎。其症状，一如成人，不过局部与全身症状，俱较成人严重。可以出现明显不适、烦躁、不安静与哭闹不休。
儿童慢性鼻窦炎，常见症状是鼻塞，多黏性、脓性鼻涕。常易感冒。每当感冒一次，症状又来一个高潮。迁延日久，发育及营养状态即出现不良。食欲欠佳，大便秘结（或稀溏）。注意力不集中，记忆力明显减退，学习成绩下降等。
局部检查，鼻腔内常蓄积很多黏稠的脓性分泌物，黏膜持久性充血及肥厚，甚至变质。
在5岁以上的儿童，头痛常为一个极有诊断价值的症状。可以揭示其鼻窦有炎症存在。
【病因病机】
儿童体质柔嫩娇弱，易受外感。一旦感受六淫时邪，即凝久难解，化脓而成。
至后期，则虚羸伴随而来，也有禀质素虚而致急性病无力速愈，转成慢性者，因此病情缠绵，难以告愈。诚如《医宗金鉴·外科心法》所谓“外因风寒，凝郁火邪而成。但此证，久则必虚。”
本病预后与成人相同，但在体力及智力上的损害，更为严重。
【辨证论治】
·内治·
急性期间，参阅成人急性鼻窦炎的处理。但小儿服药困难，对此症此时的处方，应力求精简，常用：辛夷6g，白芷6g，苍耳子10g，芦根30g。
慢性者，也可参阅成人慢性鼻窦炎的处理。处方：辛夷6g，白芷6g，鱼腥草10g，黄芪10g。
迁延日久者，处方是：黄芪10g，党参10g，辛夷6g，鱼腥草10g。
·外治·
参阅成人鼻窦炎的有关内容。
【预防与护理】
1.平时注意鼻腔卫生。保持鼻腔清洁及鼻道通畅，及时清除鼻腔内鼻涕。养成良好的卫生习惯，不要随便用手挖抠鼻腔，防止感染。
2.注意擤涕方法。鼻塞多涕者，宜按塞一侧鼻孔，稍稍用力外擤。之后交替而擤。
3.游泳时姿势要正确，尽量做到头部露出水面。
4.有牙病者，要彻底治疗。
5.急性发作时，多加休息。卧室应温暖明亮，保持室内空气流通。但要避免直接吹风及阳光直射。
6.遵医嘱及时进药与外用滴鼻。滴药时，头宜昂起。
7.慢性鼻窦炎者，治疗要有信心与恒心，注意增强体质、预防感冒。
8.严禁烟、酒、辛辣食品。
9.保持性情开朗，精神上避免刺激，同时注意不要过劳。
10.平时可常做鼻部按摩。
11.对鼻腔周围组织的炎症，如扁桃体炎、咽炎、鼻炎等，应积极治疗，以防引发鼻窦疾病。
【医案】
·案一·
刘某，男，22岁。1992年3月24日初诊。南京医科大学。
患者鼻病四年多，所苦者头痛、头昏。涕多而黄，通气以两次手术而改善。
检查：鼻道稍有分泌物潴积。舌苔薄，脉弦。
医案：泻胆热、除脾湿、养肺阴三步曲可循序以进。
处方：
龙胆草3g 黄芩3g 山栀子10g
夏枯草10g 柴胡3g 辛夷6g
白芷6g 鸭跖草10g 菊花10g
苍耳子10g 7剂煎服
二诊1992年5月5日。药进7剂，头痛大减而黄涕敛迹。但终以一度感冒而动荡，淡黄涕再度重来。幸已不若曩者之多，通气已佳。
检查：鼻黏膜偏红，有些分泌物潴留。舌苔薄，脉平。
医案：取峻药猛攻手法，四年顽疾竟然一锤定音。惜乎感冒一扰，又有死烬复燃之势。再取清肺泻胆。
处方：
桑白皮10g 马兜铃10g 黄芩3g
薄荷6g 夏枯草10g 鱼腥草10g
白芷6g 辛夷6g 苍耳子10g
藿香10g 7剂煎服
按语：本案患者头痛、头昏、涕多而黄，舌脉相参，可辨为胆腑郁热证，这类患者多鼻塞不通，涕稠厚混浊如脓，量多，头痛剧烈，口干味苦，大便秘结，急躁易怒，鼻黏膜充血，舌红苔黄，脉弦数有力，治以清肝胆之郁热。在治疗上干祖望有两套手法，一是以暴制暴，泰山压顶：用苦寒之品直折上炎火势，药力峻猛，杀气腾腾，常用方有龙胆泻肝汤；二是以柔克刚，迂回前进：不以大队苦寒清泻，药力和缓，柔中制刚，虽不能桴鼓而效，但不会激惹肝火反弹难驭，常用方有丹栀逍遥散。本案干祖望选择的是前者，龙胆泻肝汤化裁，方中龙胆草性寒大苦，善清肝胆实火，又是除湿热之良药，是为方中君药，夏枯草、山栀子、鸭跖草苦寒泻火、清肝凉胆，黄芩清热燥湿，菊花疏风清肝，辛夷、苍耳子、白芷三味取“苍耳子散”意，为肺经药，辛温发散以通鼻窍、除头痛、化浊涕，柴胡引诸药入肝经，全方药共十味，理法井然，以清肝泻胆为大法，共奏除涕、止痛、通窍之功。药进7剂，头痛大减而黄涕敛迹。可惜患者由于罹患感冒，风邪引发内热，又有反复之势，值得注意的是，此次虽然症状与前番相似，但究其本源已发生变化，初诊是胆腑郁热，而此番是风邪侵袭引动肺热，所以同样是黄涕，治法已经改变，应以清泻肺热为主，桑白皮、马兜铃、黄芩、鱼腥草清泻肺热，夏枯草清肝泻胆，薄荷、白芷、辛夷、苍耳子即《济生方》中之“苍耳子散”，为鼻渊之主方，藿香芳香化湿，通窍除涕。
本案干祖望善于抓主证，提要领，初诊时清泻胆腑郁热，用药猛而准，四年顽疾竟然一锤定音，二诊其实是个变数，由感冒而引发的反复，由于患者恢复较快，并未继续就诊，干祖望初诊医案中所写的“泻胆热、除脾湿、养肺阴三步曲可循序以进”也就没有能够落实，这三步确是干祖望常用的治疗手法。
·案二·
周某，男，19岁。1980年4月21日初诊。
患者鼻流黄稠涕不止，两次治疗后，流涕略有好转。经过两次治疗，黄涕色已淡白，量亦不多，失嗅仍然，头痛较严重，下午更甚，有时头昏，健忘，思想难以集中。
检查：右侧息肉仍然存在，左侧息肉已小。舌质淡，苔薄白。
医案：涕少而息肉尚存，仍从清肺化浊着手。
处方：
桑叶6g 菊花10g 夏枯草10g
白芷6g 辛夷6g 薄荷后下6g
钩藤后下10g 鱼腥草10g 金荞麦10g
白蒺藜10g 3剂煎服
外用：苍术10g，白芷10g，石榴皮10g。3剂。
二诊1980年4月26日。头昏已轻，但用蒸汽吸鼻后，涕出反多。
检查：同上诊。舌体：脑纹舌，苔薄。
医案：诸症平稳，已有向愈姿态。至于蒸汽吸鼻而涕出反多者，实非涕之激增，量以通道而畅泄，毋伤也。
处方：原方加蔓荆子6g，3剂煎服。外用药方同上，3剂。
按语：患者是一例鼻窦炎伴鼻息肉案例，息肉阻滞鼻窍，鼻中气血津液运行障碍，潴留瘀积，则成败精枯槁，黄浊鼻涕。鼻窦炎的炎性病灶又会不停分泌脓性液体，恶性循环，迁延不愈。鼻窍不通，嗅觉消失，头痛头昏，都是鼻窦炎和鼻息肉相互作用的结果。一般鼻窦炎和鼻息肉同时发病的患者，都会有脓性分泌物、头痛头昏、记忆力减退等症状，有时还可出现咽喉病。这类鼻窦炎由于并发了鼻息肉，就得对其病因仔细审视，鼻为肺窍，水肿为湿浊，湿浊上犯，侵凌肺脏，金病乘木，引动肝阳，循经祸及鼻腔，而本案患者下午头痛甚，下午15～17时为申时，申时五行属金，肺亦属金，所以清肺化浊是大法，疏风平肝为羽翼。方中选用金荞麦、鱼腥草清肺化浊，桑叶、菊花、薄荷、白芷疏散风邪，清利头目，夏枯草清肝泻火，白蒺藜、钩藤平肝潜阳，辛夷宣通鼻窍，除湿敛涕，全方重在治肺，肝肺同治。并以白芷、苍术、石榴皮外用，苍术苦辛温，善燥湿导滞，既能燥化浊涕之水湿，又能通导阻滞之败津，石榴皮功专收涩，外用可收缩肿胀，白芷疏风通窍，能改善鼻窍通气状况。二诊时出现了一幕令患者费解的情形，服药后头昏缓解，但涕量不少反多，其实了解了治病过程后就不必恐慌，因为患者做了蒸汽吸入治疗，之所以涕量增多，是因为蒸汽吸入后通道畅泄，原先瘀阻体内的陈腐脓涕此时“一发都绽将出来”，效方不更，古有明训，所以仍服原方，加一味蔓荆子清利头目。
这类鼻窦炎是很难治愈的，由于有鼻息肉助纣为虐，二者交结，药石难效，但是要坚持治疗，不能三天打鱼两天晒网，所谓“行百里者半九十”，不能坚持服药则不能达到理想疗效。
·案三·
汪某，女，14岁，1984年8月3日初诊。南京水佐港四王巷11幢。
患者鼻塞涕多，涕色黄浊，运动后暂时可以通气一些，冬重夏轻。
检查：左多右少鼻腔内脓性分泌物潴积，两下甲稍肥大，舌苔薄，脉平。
医案：火灼金伤，鼻多清涕，胆热移脑，辛
鼻渊，从清入手。
处方：
金银花10g 黄芩3g 山栀子10g
桑叶6g 芦根30g 辛夷6g
鸭跖草10g 鸡苏散包10g 5剂煎服
二诊1984年8月11日。鼻塞偶得一通，涕色仍黄。
检查：分泌物左多右少，舌苔薄，脉未诊。
医案：先清后敛，仍然按部就班。
处方：
辛夷6g 白芷6g 山栀子10g
桑叶6g 芦根30g 诃子肉10g
鱼腥草10g 5剂煎服
三诊1984年8月24日。涕量明显减少，通气又好些。
检查：两鼻孔仍有脓性分泌物，舌苔薄，脉平。
医案：邪去可敛，矢已中的，再稳步中求巩固，不得不稍参扶正。
处方：
太子参10g 辛夷6g 白芷6g
桑白皮10g 诃子肉10g 鱼腥草10g
鸭跖草10g 升麻3g 葛根6g
5剂煎服
四诊1984年8月31日。通气得畅，涕量少。
检查：左鼻有分泌物，右已干净，舌苔薄，脉细。
医案：初求一效，继盼杜根。
处方：
黄芪10g 辛夷6g 白芷6g
诃子肉10g 鱼腥草10g 鸭跖草10g
升麻3g 葛根6g 太子参10g
5剂煎服
按语：干祖望认为，肺主皮毛，且为华盖，风热邪毒袭表先犯肺脏，结滞鼻窍，灼伤肌膜而为病。火邪在内熏蒸，冶炼肺金，烧灼娇脏，则肺失通调水道之能，浊涕泛溢，漫出鼻窍，金亢乘木，火扰厥阴风木，热郁少阳胆腑，实邪肆虐，故为此症。外邪侵袭，治宜疏散；内邪怫郁，治宜清解。所以初诊方中桑叶疏风散邪，辛夷宣通鼻窍，鸡苏散清热利湿，金银花、黄芩、山栀子、芦根、鸭跖草清热泻火，金木共泄，用药不畏苦寒，旨在一鼓作气，将敌寇拿下，大有横刀立马之势。二诊时鼻部通气状况有所改善，然而鼻涕还是未曾收敛，继用桑叶、白芷、辛夷疏风散邪，白芷同时又清利头目之效，辛夷能奏引药入鼻之功，山栀子、芦根、鱼腥草苦寒清泻，肝肺同清，这些与初诊相比，治法上似乎并无甚变化，关键是干祖望在二诊时加了一味诃子肉，《药性论》谓：“通利津液，主胸膈结气，止水道”，《本草经疏》谓：“诃黎勒其味苦涩，其气温而无毒。苦所以泄，涩所以收，温所以通，性敛故能主冷气，心腹胀满；唯温故下食。甄权用以止水道，萧炳用以止肠澼久泻，苏颂用以疗肠风泻血、带下，朱震亨用以实大肠，无非苦涩收敛，治标之功也。”干祖望此处用诃子肉（诃子）的理论依据有：①诃子敛肺清热：敛肺则能摄制浊涕之量，清热则能改善浊涕之质；②诃子通利津液，止水道：肺失通调水道之职，水湿不循常道，加之内热熏蒸，烧灼肺金，故鼻中脓涕积滞，诃子通利津液则败津得以畅泄，止水道则肺金还其通调；③诃子性味苦酸涩：其功专收涩之能，古人每常用来敛肺涩肠，大肠是传道之官，化物出焉，诃子能涩肠止泻，足见其涩性之强，且肺与大肠相表里，腑气不通之便秘可用宣发肺气，则肺失通调之流涕亦可固涩肠腑。
“将登泰岱，舍径奚从；欲谒扶桑，非舟莫适。”如何在治病过程中找到“径”和“舟”，需要穷极根源，深思熟虑。所以三诊时患者通气进一步改善，而二诊时无明显收敛之浊涕，此番明显减少，不能不相信是敛法起到的中流砥柱之作用。三诊时干祖望认为邪去可敛，矢已中的，力求巩固，稍参扶正。既反保守，又反冒进，在综合平衡中稳步前进。用桑白皮、鱼腥草、鸭跖草清泻肺热，辛夷、白芷疏风通窍，诃子肉涩肺敛涕，太子参益气健脾，脾主运化水湿，脾气健旺亦可摄制水气，升麻、葛根升提清气，清阳得升则浊阴得降，离照当空则阴霾自散。服药5剂后患者继续就诊，情况又有好转，只求根治，三诊方稍稍调整，由清向敛转靠，去桑白皮，加黄芪补气固表，升举清阳，既防外邪侵袭引动内热而发病，又使清阳得升，孔窍还其空清。
·案四·
刘某，男，汉族，13岁，1999年1月26日初诊。南京晨光厂。
患者两年前感冒之后，导致黄涕奇多，质稠难以外拧。鼻腔通气堵塞，嗅力迟钝，有时涕中夹有血迹。头痛位于前额及上星区。双耳轻度憋气。咽有干感。近来一周有咳嗽，痰多难于外咯。
检查：右下甲肥大，鼻腔稍有潴涕。咽后壁严重污红，伴以弥漫性充血。舌体淡红，苔薄黄，浮脉。
医案：胆热移脑，则辛
鼻渊，治取清肺泻胆，事属常规。唯以近来咳嗽，可知又挟新邪，则治疗上不能不急标而缓本矣。先撤新邪，治取辛凉解表。
处方：
桑叶6g 菊花10g 金银花10g
连翘6g 薄荷后下6g 苦杏仁10g
象贝10g 桔梗6g 陈皮6g
法半夏6g 5剂煎服
二诊1999年2月2日。药进5剂，痰咳俱已减轻，涕血消失。头痛缓解一些，而痛域向上游移，其他变化不大，双耳憋气已通畅。
检查：咽后壁诸症同上诊，充血已没。右下甲前端见一小血迹点，无活动性出血。舌尖有朱点，苔黄腻，浮大脉。
医案：浮邪外感已有宣泄之象，而未清本，仍然续予宣表，同时鼻渊多涕可以兼顾及之。
处方：
防风6g 荆芥6g 薄荷后下6g
白芷6g 辛夷6g 苍耳子3g
鱼腥草10g 桔梗6g 黄芩3g
桑白皮10g 5剂煎服
按语：《医学准绳六要》云：“邪从面而来，则入阳明脉道，怫郁气不通畅，故清涕时出，久变为浊”，正是指这种鼻窦炎。
由于患者又新有感冒，夙疾夹杂新邪，急则治其标，结合查诊，诊断为风热侵袭，拟疏风清热法，用桑菊饮和银翘散化裁，方中桑叶、菊花、薄荷疏散风热，解其表证；由于咽后壁充血污红，故用金银花、连翘清热泻火，桔梗化痰利咽；近来新添咳嗽，又用苦杏仁宣肺止咳；痰多难于外咯，以贝母清热、法半夏燥湿、陈皮理气，三药共奏化痰之功。二诊时获效满意，痰咳俱已减轻，涕血消失，头痛缓解，双耳憋气通畅。舌脉相参，是前诊之药已中肯綮，只是量还未及而已，正如干祖望所说，浮邪外感已有宣泄之象，而未清本，应仍然续予宣表，方中荆芥、防风疏风解表，辛夷、苍耳子、白芷、薄荷组成苍耳子散，为鼻渊主方，桑白皮、鱼腥草、黄芩清泻肺热，兼治感冒，桔梗化痰利咽，又能载诸药上行，而鱼腥草和桔梗又有排脓之功。事后患者没有复诊，料来应该病愈。
·案五·
夏某，女34岁。1992年7月25日初诊。南京烟草公司。
患者鼻病十年，伴以鼻窦炎，已做4次息肉摘除手术。现在脓涕奇多，黄色而质稠，通气不畅，严重时头痛。嗅觉迟钝，咳嗽，右耳翳风处有压痛。咽干由口式呼吸而致。
检查：右中甲已息变肥大，两侧俱有脓性分泌物潴积。舌苔薄，脉细。
医案：鼻窦炎，即中医之鼻渊；中甲息变，中医称鼻痔。十年病扰，乃中州失坤德之厚戴，湿浊常困扰以上腾。治取主以扶正健脾，佐以芳香化浊。
处方：
柴胡3g 升麻3g 太子参10g
白术6g 茯苓10g 百合10g
鱼腥草10g 藿香10g 佩兰10g
辛夷10g 7剂煎服
二诊1992年9月15日。上方累进21剂，涕量减少，色仍黄。咳嗽及痰均减少，头痛基本消失，右翳风穴压痛已无。唯嗅觉仍然难以提高。
检查：储涕于鼻道仅左侧稍有些，右中甲息变仍然。舌苔薄，脉细。
医案：诸症俱减，唯息变依然。内服药循序以进，息肉样变再佐外治。
处方：
柴胡3g 升麻3g 党参10g
白术6g 茯苓10g 山药10g
辛夷6g 鸭跖草10g 藿香10g
佩兰10g 7剂煎服
外用方：苍术10g，白芷10g，明矾10g，石榴皮10g。3剂，水煎蒸气吸熏鼻窍。
按语：虽然《素问·金匮真言论》说“肺开窍于鼻”，但是治疗本病决不能拘泥于肺经，譬如胆热，就有以下依据：①鼻腔分泌物色黄似胆汁；②肝胆两经主风好动，极易参与致病。正确的看法是：在坚持鼻窦炎是肺经病变的前提下，分为肝胆参与和肝胆未参与。同时，根据病情的轻重、病势的缓急、病性的寒热、病位的深浅来兼顾其他脏腑。本案即是在精思明辨后从健脾益气、升清化浊着手的体现。
患者有鼻窦炎病史十年，病程可谓漫长，主诉及查体结合，符合鼻窦炎的诊断标准，但胆热与肺热的迹象俱不明显，如何治疗？干祖望探微索隐，穷极根源，觉得本病病机虽“云深不知处”，但一定“只在此山中”，从其鼻甲肥大、分泌物潴积、脉细等特征来看，倒似隐约有脾失健运，湿浊留滞的端倪，这对于临床经验尚浅的医者来说，可能比较困难，但是干祖望与疾病相处多年，善于从细微处发现别人难以考虑到的有效关节，正是“竹外桃花三两枝，春江水暖鸭先知”，正是由于鸭长期与江水相伴，才能做到先知先觉。
脾为土脏，坐镇中州，执中央以灌四旁，如果脾气失于健运，则运行水湿之职失常，津液不能正常输布，停聚则为湿浊，湿浊蕴结，阻碍清阳之气上升头面，同时湿邪最易困脾，已成为病理产物性病因的湿浊进一步困厄脾阳，恶性循环。所以干祖望认为十年病扰，乃中州失坤德之厚载，湿浊常困扰以上腾，治取主以扶正健脾，佐以芳香化浊。方中太子参、白术、茯苓健脾益气，渗湿化浊；柴胡、升麻升提阳气，冲破阴霾；藿香、佩兰芳香化湿，且二味都是脾经药，取其芳香入脾经；辛夷宣通鼻窍，引药入鼻；百合养阴润肺，治其口干；鱼腥草专事排脓，干祖望认为鼻窦炎的分泌物属中医“脓”的范畴，所以排脓是重要治法，他常取用的排脓药有桔梗、鱼腥草、薏苡仁三味，桔梗排上焦之脓、鱼腥草排中焦之脓、薏苡仁排下焦之脓，因本病重在治中焦，故选用鱼腥草。二诊时涕量减少，咳嗽减轻，痰量减少，头痛消失，右耳压痛消失，然而病去如抽丝，并未完全好转，还需继续治疗，大法不变，由于口干不再，去百合而加山药，以增强健脾之功。考虑其有鼻息肉样变，又予以蒸汽吸入外治，方用苍术燥湿导滞，白芷通窍除涕，明矾燥湿化痰，内外同治，以期奏效。
·案六·
王某，男，76岁，1995年1月13日初诊。南京电力专科学校。
患者鼻病十多年，平时涕多黄浊。去年12月份CT检查，发现上颌窦有阴影（先诊为囊肿，去年诊断为息肉）。鼻塞发作于夜间。
检查：中隔肥厚。舌苔薄，脉细。
医案：痰涕同源，生于脾而贮于肺。高年气怯，故涕特多。肝胆积热，故色呈黄浊。治当益元固本，佐以清肃肝胆之热。
处方：
柴胡3g 白芍6g 夏枯草10g
菊花10g 苍耳子10g 辛夷6g
山药10g 乌药6g 太子参10g
益智仁10g 7剂煎服
二诊1995年4月7日。进药14剂后，涕已收敛没有。五天前感冒，刻已告失。但涕中有血丝，已两天。早晨出血为暗紫色，之后鲜艳。
检查：左侧鼻腔近鼻翼处黏膜干燥及破碎，鼻咽部（-）。舌苔薄，脉细。
医案：浮邪化热，直侵鼻腔，治从清化。
处方：
桑叶6g 菊花10g 连翘6g
金银花10g 竹叶10g 白茅根10g
芦根30g 牡丹皮6g 赤芍6g
7剂煎服
三诊1995年5月2日。涕量已正常，四天前又鼻衄。阵阵流溢。余无特殊症状。
检查：左侧中隔之利特尔区大面积糜烂，充血。舌苔薄，脉弦。
医案：肝阳上亢，逼血逆行，治当潜其肝阳中止衄。
处方：
龙胆草3g 山栀子10g 黄芩3g
夏枯草10g 罗布麻10g 菊花10g
牡丹皮6g 赤芍6g 牛膝盐水炒6g
藕节2个 7剂煎服
四诊1995年5月16日。涕已没有，血亦未流。唯黏膜糜烂仍然。血压仍高。
检查：左利特尔区粗糙，糜烂已明显改善。舌苔薄，脉小弦。
医案：涕与血基本告愈。利特尔区亦感好转。乘胜追击，再取清肺。
处方：
桑白皮10g 金银花10g 苦杏仁10g
重楼10g 半枝莲10g 黄芩3g
罗布麻10g 夏枯草10g 牡丹皮6g
柿霜10g 7剂煎服
按语：慢性鼻窦炎，从病程较长而言，久病必虚，实属本虚之证；从鼻窦脓涕较多而言，脓涕之成，必有正邪相争，有邪实因素。故慢性鼻窦炎多属本虚标实之证。
本案患者鼻渊十多年，黄浊鼻涕甚多，病程之漫长似虚，而浊涕之量多似实，干祖望认为该患者祝融乱扰是其标，素体亏虚是其本，所以符合本虚标实的证候特点。治标当宗《内经》奥旨：胆热移于脑，则辛
鼻渊，治当清泄胆腑郁热。治本是个棘手的难题，一是补何脏的问题，从本病致病特点来看，心肝二脏不予考虑，当从肺脾肾三脏着手；二是补何物的问题，补气补阳犹恐有生火之弊，补阴补血亦怕有恋邪之嫌；三是补何度的问题，峻补还是平补，纯补还是补泻兼施，温热之品过补怕升阳动血更添标证，寒凉之品过补恐年高力衰戕伤阳气。此时简易的处理方法就是先治其标，以清泻肝胆之法进寒凉之品，待标证减轻或消退之后再理会本虚，然而由于患者实在太多，所以干祖望的号不容易挂到，患者的就诊机会是很不容易得到的，干祖望本着对患者负责的态度，拟出一方，治标清泻肝胆邪热，治本益气固本培元，因为痰涕同源，都是运化失常之败津腐液，生于脾而贮于肺，干祖望未用化痰药，而是健脾益气，温肾固涩，脾主运化，脾气健旺则能水津四布、五经并行，且肺为气之主，肾为气之根，故干祖望取益肾培元，方取缩泉丸加味，缩泉丸载于《魏氏家藏方》，方中益智仁温肾纳气、暖脾摄津，乌药温散虚寒以助气化，山药健脾补肾以涩精气，本用来治疗小儿遗尿，干祖望取来温肾敛涕，其妙甚殊。其实中医本在治证而非治病，病机相投，均可应用，诚如苏东坡《赤壁赋》云：“江上之清风，与山间之明月，耳得之而为声，目遇之而成色，取之无尽，用之不竭，是造物者之无尽藏也”。方中缩泉丸温肾培元、纳气摄津，太子参益气健脾、助其运化，夏枯草、菊花清肝泻火、缓解标实，柴胡、白芍疏肝柔肝，因为肝为将军之官，其性刚烈，雷霆厉言责之不如款款软语劝之，同时，柴胡有升举清阳之效，五官空窍内有浊阴，有赖清阳之气上行驱散，辛夷、苍耳子为鼻渊专药，同时宣通鼻窍，引药归经。二诊时患者脓涕敛迹，十余年顽疾消弭于朝夕，惊叹之余不得不佩服干祖望选方之准、遣药之精。本案的二诊其实是个常规处理，患者由于感冒而致涕中带血，是外邪侵袭机体之后郁而化热，从而灼伤血络所致，宗一般外感处理，加以清热凉血。方中桑叶、菊花辛凉解表、疏风散热，金银花、连翘、芦根清热泻火，竹叶清热生津，以防热甚阴伤，白茅根凉血止血，牡丹皮、赤芍凉血散瘀，因为血行脉外则为离经之血，治当散瘀。全方重用甘寒，有急则治标之意。
然而名老中医终究不是神仙，也不是没有苦治无效的时候，从三诊时患者就诊的情况来看，二诊的方药就不尽如人意，不过清热凉血，稍参祛瘀，已经是止鼻衄的理想疗法了，如果不效，必然有考虑有所欠缺之处。血证确实不能见血治血，如缪希雍在《先醒斋医学广笔记》中论述吐血就提出著名的“行血、补肝、降气”三法，唐容川《血证论》中也有治血四法“止血、消瘀、宁血、补血”。见贤思齐，干祖望结合利特尔区特点及弦脉，考虑可能为肝阳动血，以平肝潜阳中参以止衄，由于三诊和四诊时鼻渊已消失，都是治疗鼻衄，所以此处不再赘述，留作鼻衄篇中着重讨论。
·案七·
沈某，女，34岁，1984年5月16日初诊。南京农业大学。
患者七八年之前曾患鼻窦炎，去年严寒一冻，从此即鼻塞不通，涕出奇多，色绿质稠，咽喉奇干，狂饮求润，头痛，记忆力差，思想不易集中。伴习惯性便秘，有内外痔。
检查：咽后壁淋巴滤泡增生，两下甲肥大充盈满腔，收缩迟钝，有分泌物，舌苔薄，脉平。
医案：瘀停鼻甲，邪袭肺门，致于喉关干涩不舒者，正是池鱼及殃之故，故取肃肺化瘀。
处方：
升麻3g 葛根6g 红花10g
桃仁10g 当归尾10g 赤芍10g
桑白皮10g 辛夷6g 石菖蒲5g
黄芩3g 7剂煎服
二诊1984年7月7日。上药进10剂，头痛，咽干，多涕三症，俱有不同程度的好转改善。
检查：鼻（-），咽同上诊，舌苔薄，脉平。
医案：治以肃肺化瘀，一箭而三雕俱擒，殊堪额乎，唯以圊便偏干，稍事修润。
处方：
升麻3g 葛根6g 红花10g
桃仁10g 当归尾10g 赤芍10g
桑白皮10g 辛夷6g 石菖蒲5g
郁李仁10g 7剂煎服
按语：风寒之邪，袭肺犯鼻，邪毒入里化热，蒸灼窦内肌膜，肌腐为涕，内热熏蒸则涕多黏稠，瘀阻脉络则鼻甲肿胀。所以本案初诊治法偏重于肃肺化瘀，瘀去则诸证自解。患者有慢性鼻窦炎病史多年，可见非疏风或清胆所能奏效，必须另辟蹊径，庶几可见峰回路转。干祖望辨此病主证为热为瘀，热邪化火，郁于肺经，煎熬津液，故见色绿质稠之脓涕；肺脏与咽喉相通，《囊秘喉书》谓喉有二孔，左属肺，右属胃，肺胃蕴热均可熏蒸咽喉，而致咽干渴饮；瘀阻鼻窍则鼻甲肿胀，且血不利则为水，瘀血可导致涕量的增多。故治以肃肺化瘀，方中桃仁、红花、当归尾活血祛瘀，赤芍散瘀而有清热之功，桑白皮、黄芩清泻肺热，辛夷、石菖蒲化浊通窍，葛根生津液以治咽干渴饮，升麻升提清气，引葛根入口咽。全方立足于热和瘀，用药皆平平无奇，而二诊时可知疗效满意，头痛、咽干、多涕三症，均有好转改善，可谓一箭而三雕俱擒。效方不更，考虑患者大便偏干，易黄芩而加郁李仁润肠通便。
肃肺化瘀法治疗鼻窦炎，看似异想天开，遥不可及，然而正符合中医个体化治疗的特点，针对“人”而不是针对“病”，纵然患者以鼻窦炎就诊，四诊合参后其证属瘀，就不能够违背眼前的事实而刻意去生搬硬套鼻窦炎的诊疗标准来办事，否则就是不负责任。
·案八·
陈某，女，汉族，13岁，未婚，2005年6月12日初诊。住安徽省滁州市公安局宿舍。
患者三年前因感冒后，出现鼻塞、流黄稠涕，量多，冬重夏轻，运动后可缓解。前额胀痛，双耳憋气，口干喜冷饮。轻度阻塞性鼻音。
检查：鼻黏膜充血，鼻腔少许潴涕。舌体淡红，苔薄白，脉平。
医案：肝胆郁热，胆火循经上犯，移热于脑，燔灼气血，热炼津液而为脓涕。清肝泄热，佐以破瘀活血。
处方：
夏枯草10g 辛夷6g 白芷6g
薄荷后下6g 苍耳子10g 红花6g
桃仁10g 泽兰6g 当归尾10g
路路通10g 7剂煎服
嘱其避风寒，忌辛辣刺激，加强运动锻炼。
二诊2005年7月3日。药进21剂，鼻塞减轻，涕量明显减少，头痛缓解。舌体淡红，苔薄微腻，脉数。诸恙告去，集中兵力通肺窍以求通畅。方用苍耳子散加通窍活血汤。
处方：
辛夷6g 苍耳子10g 桃仁10g
红花6g 当归尾10g 桂枝3g
白芍6g 泽兰10g 路路通10g
石菖蒲3g 甘草3g 7剂煎服
按语：鼻窦炎在中医称“鼻渊”。《内经》说：“胆移热于脑，则辛
鼻渊。”正因如此，自古以来凡遇鼻渊，皆以清泻肝胆为主要治法。
本案例干祖望用了三张方剂，以龙胆泻肝汤、苍耳子散、桃红四物汤化裁而成。处方中乍看貌似无一味药是龙胆泻肝汤之品，读者不禁费解，冥思不已。其实夏枯草为主药就代替了龙胆泻肝汤。因干祖望是脾胃派，非常重视顾护脾胃，脾胃为后天之本，五脏六腑之精气皆有赖脾之运化、胃之腐熟，脾胃和则诸病自愈。他认为除非严重肝胆热甚者可选用龙胆草，龙胆草虽善清肝胆实火，然其性寒大苦，但有苦寒败胃之弊，次之者用夏枯草，作用稍和，以减少伤胃。苍耳子散是鼻病、鼻窦病的常用方剂，桃红四物汤是依“鼻塞治心”之理，以活血通窍。
《难经·四十难》曰：“心主嗅，故令鼻知香臭。”《医学入门》指出“鼻窍于肺，而能知香臭者，心也。”刘河间则进一步提出“鼻塞治心”。干祖望根据以上论点指出，鼻为肺窍，鼻病多从肺治固无异议，但鼻之功能与五脏皆相关，关于心者其一，心主神明，嗅觉的产生有赖于神明知觉：其二，心主血脉，血行不畅，则鼻窍血络撇涂乃致鼻塞。“鼻塞治心”主要针对不通气的鼻部病变，采用活血化瘀方法。方中桃红四物汤化裁而得的红花6g，桃仁10g，泽兰6g，当归尾10g，路路通10g，即是这一理论的体现。
服药三周后涕量减少，涕由脓稠转稀白，但通气仍差，故二诊以去主方而苍耳子散合桃红四物汤收功，而不必再参清肝胆实火之寒药，力以通窍为主要目标，确是不同时代有不同的历史使命，不同阶段有不同的诊疗要求。
·案九·
江某，男，汉族，11岁，未婚，住南京。1999年2月23日初诊。
患者从小即然，黄涕奇多，鼻塞不通（五六年之久），有时双耳憋气，有时睡下打鼾。
检查：鼻腔内有潴涕。两下甲肥大。扁桃体右Ⅲ度，左Ⅱ度，增殖体可扪到。脑纹舌，苔薄，脉平。
医案：胆热移脑，则脓涕奇多。腺体肥大，则呼吸难畅。治取清肝泻胆佐以开窍，必要时摘腺体。治取清肝泻胆佐以开窍。
处方：
龙胆草3g 柴胡3g 山栀子10g
黄芩3g 辛夷6g 苍耳子10g
石菖蒲3g 路路通10g 白芷6g
鱼腥草10g 7剂煎服
二诊1999年3月30日。药后涕量减少，鼻塞得通，耳中憋气消失，但打鼾依然。
检查：脑纹舌及地图舌，少苔。
医案：集中兵力对付鼻渊，疗效已来。今则兼顾打鼾。前者仍取清胆，后者化瘀消肿，方取苍耳子与三子养亲汤。
处方：
苍耳子10g 薄荷后下6g 白芷6g
辛夷6g 鱼腥草10g 紫苏子10g
莱菔子10g 天竺黄6g 昆布10g
海藻10g 7剂煎服
按语：鼻窦炎是耳鼻咽喉科的复杂疑难病症，除了疾病自身的特点之外，有一个重要因素就是合并的他症较多，比如过敏性鼻炎、鼻出血、鼻中隔偏曲等，本案是鼻窦炎合并“下鼻甲、扁桃体、腺样体”三者肥大的病案，胆热移脑，则脓涕奇多。腺体肥大，则呼吸难畅。所以干祖望初诊治取清肝泻胆佐以开窍，仍是以《内经》“胆热移于脑，则辛
鼻渊”为准绳，患者黄涕其多，正符合“渊者，浊涕下不止也”的说法。方取龙胆泻肝汤化裁，其中龙胆草性寒大苦，清肝泻胆，直折火势；山栀子、黄芩清热泻火；柴胡疏肝以防克伐太过，激惹刚脏。因为患者腺样体肥大，阻碍呼吸，这是痰阻之症。干祖望提出慢性鼻窦炎的病机中有“津液化痰”一说，他认为足厥阴和足少阳两经蕴热，邪热肆虐，烧灼败津腐液，痰涕积滞则为诸般肥大，而肺为贮痰之器，且开窍于鼻，所以鼻腔的肿胀肥大可从肺与痰论治，故用鱼腥草清泻肺热；辛夷、苍耳子、白芷仿苍耳子散意，用以除涕止渊；石菖蒲、路路通散邪通窍。耳为宗脉之所聚，肝气通于耳，胆经从耳后入耳中而走耳前，肺有结穴在耳中名“笼葱”，刻下三经俱受邪累，耳窍失其空清，故憋气不已，处方清肝泻肺，化痰开窍，但使本证一除，耳窍自通。
果然二诊时涕量减少，鼻塞得通，耳中憋气消失，正是方药对证的表现。但由于腺样体肥大非一朝一夕之事，故打鼾依然，干祖望建议必要时可予手术摘除腺样体。前方偏在止渊，此次诊治当倾斜于化痰消肿。《古今医统·鼻门》云：“邪乘太阴，邪气壅结于鼻者，则津液壅塞，鼻气不得宣调。”故干祖望除侧重化痰之外，仍予肃肺火、通肺窍。方中苍耳子散祛风通窍、散邪除涕，鱼腥草清泻肺热，紫苏子降气化痰消肿，白芥子辛温化痰消肿，且鼻甲及腺样体属“皮里膜外”，尤为适宜，天竺黄清热化痰消肿，昆布、海藻软坚化痰消肿。全方标本兼治，重在化痰消肿，以期肥大减轻后鼻渊得减，本案体现了干祖望在主次矛盾及趋势转归上的辨证思路。
·案十·
张某，男，汉族，14岁，未婚，学生，1999年2月5日初诊，住滁州铜矿宿舍。
患者病起两年，发作于感冒后。从此涕多而黄浊，伴以头脑昏沉。偶然双耳憋气，鼻腔通气失畅。喉有干感。
检查：鼻腔多潴涕，黏膜偏红。右腔后端有空旷感。舌体有朱点，苔薄黄，脉数。
医案：胆热移脑，肺火助桀，治取清肺凉胆。
处方：
辛夷6g 龙胆草3g 黄芩3g
桑白皮10g 白芷6g 薄荷后下6g
苍耳子10g 鱼腥草10g 桔梗6g
白茅根30g 7剂煎服
二诊1999年4月2日。药后涕减少，黄色消失。头已不昏沉。双耳憋气亦消失。鼻塞依然。咽干未润。刻下鼻塞改善，咽已不干。痰量增多，涕量再度增多，色不黄，无头昏。作咳月余，但不严重。晨起溺黄。
检查：鼻黏膜充血，鼻甲正常。咽后壁污红充血。舌体有朱点，苔薄白，脉弦。
医案：肝胆之火渐息。肺经之热并未式微，而且诱及胃火而内燃。治再清化肺胃之火。
处方：
黄芩3g 桑白皮10g 生石膏30g
知母10g 白茅根10g 芦根30g
金银花10g 鸭跖草10g 鱼腥草10g
苦杏仁10g 7剂煎服
按语：干祖望认为多涕、头痛、鼻塞为慢性鼻窦炎的主要症状，治疗应根据其特点，辨证用药。多涕者，可用桔梗、鱼腥草；涕色淡白者，加白芷、细辛；色浊如脓者，加龙胆草、夏枯草；涕清稀量多而难敛者，加缩泉丸温肾固摄；鼻塞不通，鼻甲黏膜淡红，对收缩剂敏感者，为清阳不升，加升麻、葛根、石菖蒲升清利窍；鼻甲黏膜色暗红，对收缩剂不敏感者，为气滞血瘀，加桃仁、红花、当归尾活血化瘀；头痛者可加蔓荆子、荷叶；呈闷痛状加藿香；胀痛者加白芷；前额痛属阳明，加白芷；两太阳穴痛属少阳，加柴胡，后枕痛属太阳，加葛根、羌活；鼻甲有息变或息肉增生，为湿浊内停，加昆布、海藻、白芥子。
本案患者诸症悉具，从其咽喉干燥、涕多黄浊、舌体有朱点、苔薄黄、脉数等检查来看，此必是火证无疑，而鼻窦炎的致病特点提示一般为胆肺之火。所以初诊治以常规，取清肺凉胆法，方中龙胆草清肝泻胆、去除实火；黄芩、桑白皮清泻肺火；辛夷、白芷、苍耳子、薄荷疏风通窍、散邪除涕；桔梗、鱼腥草清热排脓以敛涕；桔梗又能载诸药上行，鱼腥草又能清泻肺热；佐以白茅根清热凉血，以防太阴少阳二经邪热肆虐而入血分。耳为宗脉之所聚，肝气通于耳，胆经从耳后入耳中而走耳前，肺有结穴在耳中名“笼葱”，刻下三经俱受邪累，耳窍失其空清，故憋气不已，处方清肝泻肺，化痰开窍，但使本证一除，耳窍自通。
二诊时曩昔之澜浪又有反复汹涌之势，是否效方不更，仍取清胆泄热为治呢？干祖望执反对意见，他认为各个时期有各个时期的特点，前者肝胆蕴热，确实以清泻肝胆能奏良效，而这番肝胆之火渐息，木火已然式微，从其鼻甲充血及咽峡污红来看，是肺胃二经蕴热之象，肺开窍于鼻，肺热炽盛则火熏鼻窍，灼伤血络，使得血不循经，瘀于鼻甲，咽喉下有空与胃相连，胃火熏蒸可炙烤咽喉，故有污红，治取清泻肺胃，方中芦根、鸭跖草清热泻火，归肺胃二经，尤为适宜；黄芩、桑白皮、鱼腥草清泻肺热；生石膏、知母清泻胃热，滋养胃阴，仿玉女煎意；金银花清热解毒以利咽；白茅根清热凉血以安营；由于患者咳嗽，故加杏仁以降气止咳。
本案干祖望没有拘泥于清泻肝胆，而是根据患者实际情况，从肝、胆、肺、胃诸脏腑论治，治人而不治病，从而通过改善整体而达到了治愈局部的目的。
·案十一·
俞某，女，46岁。1992年5月15日初诊。红光印刷厂。
患者一个月前感冒，发病两三天即涕量增多。有时呈黄绿色，之后两耳憋气。伴以咳嗽而无宁息。头脑昏沉而钝痛。
检查：鼻中隔向左斜歪，鼻道有些分泌物积滞。舌苔薄，脉细。
医案：肺邪虽肃，胆热移脑。取龙胆泻肝与苍耳子散并进。
处方：
龙胆草3g 鱼腥草10g 黄芩3g
白芷6g 薄荷后下6g 苍耳子10g
辛夷6g 桑叶6g 芦根30g
鸭跖草10g 7剂煎服
二诊1992年5月22日。脓涕减少，但依然黄绿色。俯首位头脑与鼻腔很难受。鼻塞与耳中憋气都有所减轻。有些咳嗽，胸有痞感，心慌，多梦。
检查：鼻腔（-）。舌苔薄，脉平。
医案：取用清肝，已获初效。肺邪虽谓“清肃”，看来未必尽然。这番裁方，取肺肝双肃。
处方：
桑白皮10g 马兜铃10g 黄芩3g
桔梗6g 苍耳子10g 鱼腥草10g
辛夷6g 白芷6g 冬桑叶6g
芦根30g 7剂煎服
三诊1992年6月23日。药进14剂，黄绿涕明显减少，咳嗽、胸闷已消失。但耳仍憋气，时觉鼻有特殊气味。
检查：鼻（-），鼓膜双侧下陷。舌苔薄，脉细。
医案：芸芸诸症，愈者已愈，残留者残留或存在。刻下总结，为双耳憋气与鼻生幻嗅。今以木香流气饮以应付憋气，甘麦大枣汤以处理幻嗅。
处方：
木香3g 乌药6g 枳壳6g
路路通10g 青皮6g 石菖蒲3g
防己6g 大枣7枚 浮小麦12g
甘草3g 7剂煎服
四诊1992年6月30日。药进6剂，幻嗅基本消失，偶尔还有过一时。鼻塞时通时堵，双耳憋气依然严重。
检查：左耳鼓膜严重内陷。舌苔薄，脉平。
医案：幻嗅消失，左耳憋气加重，鼓膜亦深凹似井，虽予流气饮而获效不佳，今得参以益气以支援其后。
处方：
黄芪10g 升麻3g 木香3g
乌药6g 白术6g 茯苓10g
石菖蒲3g 路路通10g 防己6g
甘草3g 7剂煎服
医嘱：自我吹张，一日数次。
五诊1992年7月14日。患者日趋好转。但以挂号困难而改服耳聋左慈丸，服后鼻中异味已去而一再来，头痛亦由之而重作。两耳憋气、作胀。
检查：两鼓膜下陷，鼻黏膜少液。舌少苔，脉细。
医案：清阳不升，浊阴下扰，于是头面诸窍被其蒙蔽，故治以理气、升清手法以纠之矫之。惜乎一箫之际，又取重镇收敛之药，毋怪乎痰浊之气卷土重来，再取升清理气。
处方：
升麻3g 柴胡3g 木香3g
路路通10g 乌药6g 青皮6g
枳壳6g 天竺黄6g 石菖蒲3g
藿香10g 7剂煎服
按语：溪云初起日沉阁，山雨欲来风满楼。任何捉摸不透的疾病，其必有一定的诱因，也可有明显的预兆，鼻窦炎当然也不例外。本案患者发病急骤，有“哗啦啦大厦将倾”之势，从其“发病两三天即涕量增多，有时呈黄绿色，之后两耳憋气，伴以咳嗽而无宁息，头脑昏沉而钝痛”等多般症状来看，显是外邪侵袭，入里化热，肺失通调水道之职，则涕量其多；金无肃降下气之能，则咳嗽不已；入里之邪热郁于肝经胆腑，煎熬津液，酿生脓浊，则涕多黄绿；耳为宗脉之所聚，肝气通于耳，胆经从耳后入耳中而走耳前，肺有结穴在耳中名“笼葱”，刻下三经俱受邪累，耳窍失其空清，故憋气不已。此次干祖望以暴易暴，先予清解，急则治标，其余再作理会。初诊以火为标，肝肺双肃，处以龙胆泻肝汤与苍耳子散合方化裁。方中龙胆草、鸭跖草均为清热泻火之猛将，又以芦根为添翼，清肝泻肺，效力峻猛；因浊涕多湿，用淡黄芩清热燥湿；考浊涕多脓，拣鱼腥草清热排脓；辛夷、白芷、薄荷、苍耳子四味合为“苍耳子散”，疏风通窍，止涕除渊；桑叶疏风散热，有“火郁发之”之意。二诊时从患者主诉来看，已获初效，惜不明显。干祖望认为系前方重肝而轻肺的原因，此次加重治肺力度，桑白皮、马兜铃清泻肺热；芦根助其泻火；黄芩清热燥湿；辛夷、白芷、苍耳子疏风通窍、止涕除渊；桑叶发散火郁；桔梗、鱼腥草清热排脓，上焦中焦同治，桔梗偏上，鱼腥草偏中，诸药相合，以清肺泻热排脓为纲领，冀其获桴鼓之效。三诊时已是“江入大荒流”，急症标证多半已去，残留的是耳憋气和幻嗅，这都是鼻窦炎遗留下的历史问题，但是只要用药得当，必能“但使龙城飞将在，不教胡马度阴山”，耳朵憋气，多为残邪留滞体内，阻碍清阳气机，耳失空清所致。而幻嗅一症，颇为棘手，且全身症状及舌脉相参可获信息较少，有“巧妇难为无米之炊”之慨。《金匮要略》中的甘麦大枣汤原是治疗妇人悲伤欲哭之脏躁，干祖望认为本方有养心安神、和中缓急之效，不但脏躁的精神恍惚、悲伤欲哭可用，凡一切不能自主之癔症，皆可取用，本案的幻嗅即为不能自主的表现，心主鼻而知香臭，心失所养则鼻窍嗅觉紊乱，且前方重剂泻肝，肝为刚脏，已然怫然苦急，《素问·藏气法时论》云：肝苦急，急食甘以缓之。木香流气饮在“航空性中耳炎”一篇中已有介绍，方中木香健脾理气，乌药温肾理气，枳壳宽胸理气，青皮疏肝理气，石菖蒲、路路通升清化浊、开窍聪耳，木防己偏风气而专主上，干祖望常用来治耳憋气，甘草、浮小麦、大枣养心安神，定幻正嗅。四诊时患者幻嗅消失，奈何耳中憋气仍无改善，名老中医多的是临证的经验和广阔的思路，但终究不是任何疾病都可以“一剂知，二剂愈”的神人，通过检查发现患者左鼓膜严重下陷，结合上次流气饮的获效不佳，考虑到此时患者经过连番攻伐，正气已伤，古语“杀敌一千，自损八百”，虽然疾病向愈，然而惨胜犹败，所以应结合扶正治疗，在前方基础上去掉甘麦大枣汤，加黄芪补气升阳，白术、茯苓健脾益气，升麻升举清气。五诊时仍以理气升清为治，稍作化痰。
本案患者以鼻窦炎求诊，在三诊过后，鼻部症状已然销声匿迹，五诊的反复应是萌发之清阳被重镇之左慈阻碍，导致浊阴再泛的结果。初诊和二诊的治鼻渊俱属常法，三诊以甘麦大枣汤处理鼻渊后遗症的幻嗅是个极富艺术的思维过程，也体现了干祖望深厚的底蕴和临证的遐想。