癔性咽喉异感症
癔性咽喉异感症，传统名称为梅核气，另外还有喉吤、咽中如有炙脔、喉节、回食单、甸气、梅核膈等病名。
【临床表现】
大多于无意中发现，既无全身性病变，更无前驱症状，唯感到喉头有异物感。诚如《诸病源候论·咽中如炙肉脔候》所谓“如有炙肉脔”，故而患者常咳嗽或做吞咽动作想排除它，但是症状不但没有减轻，鲠介之感反而愈加明显。这种异物感，往往在工作紧张时、熟睡时或专心于某一事情时，可以完全消失。一待空暇无事之际，则又明显起来，在疲劳或情绪不快时更重。当吞咽口涎、流汁、空咽时，感觉十分明显。但进食干饭、馒头、饼干等时，反而毫无感觉，通过顺利。很多患者十分担心是喉癌或食管癌，致思想包袱十分沉重。
本病女性多于男性，故《女科要旨》谓“男子间有之。”
检查可见无器质性病变，但多数病例的软腭反射常常迟钝、消失或过度敏感。
诊断本病，虽然并不困难，但切忌急下诊断。应该检查口腔、口咽、鼻咽和喉咽，先排除器质性病变。再检查淋巴结、舌骨、甲状软骨、环状软骨和甲状腺有无异常，有何肿物。必要时拍颈椎片及茎突片食管钡透。若以上检查都无所发现，方可做出诊断。
【病因病机】
寒气：《女科经论·咽中证》论述“气为积寒所伤，不与血和。血中之气溢而浮于咽中，得水湿之气而凝结难移。妇人血分受寒，多积冷结气，最易得此病”。
风邪热气：《医方类聚》论述“风邪热气，搏于经络，蕴蓄不散，上攻于咽喉，故令咽喉中如有物妨闷也”。
痰气郁结：《诸病源候论·咽中如炙肉脔候》论述“此胸膈痰结，与气相搏，逆上咽喉之间结聚”。
肝气：《临证指南医案》论述“肝气之逆，久之则诸气均逆而三焦皆变，不特胃当其冲矣”。
阴气不足，肾气上冲：《女科要旨》论述“阴气不足而肝反郁热，甚则结寒微动，挟肾气上冲，咽喉塞噎也”。
阴阳之气痞结：《女科百问·第二十八问·咽中状如梅核或如炙肉》论述“阴阳之气痞结，咽膈噎塞，状若梅核”。
心理作用：《慎斋遗书》论述“妖本虚无，总由人心所致”。
脾虚：《脾胃论·脾胃盛衰论》论述“饮食下节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也”。
本病大多偏于实证，常见于临床者，一是六郁；二是痰气相凝，事实上也属于郁证，唯独偏重于痰郁与气郁二者；三是肝气失之条达，不论什么原因导致肝气郁逆，于是乘土犯胃，胃气失降，则咽喉部鲠介不舒；四是肝急脏躁。
本病预后良好，且无并发症与继发症。
【辨证论治】
经过详细检查，排除了其他病患后，即可考虑几种致病因素。局检很少有参考价值，主要依赖于全身症状。
凡六郁为因的，主要是以胸膺为主的痞闷不畅的感觉，加以叹息，可以苟安片刻。脉多沉涩，舌有腻苔，食欲不振，但无虚象。
凡痰气相凝者，舌苔白腻滑润，口干而不思饮水，胸膺不畅痞闷。脉多沉滑。
因于肝者，大多消化功能紊乱，善怒心烦，常有头眩、胸闷胁痛、泛酸厌食等，脉多弦劲。
来之于脏躁者，以更年期的女子为最多。常有精神忧郁、幻觉，感情易于激动，反应不是过敏便是迟钝，善于胡思乱想。想得最多的为自己生了癌症。脉舌变化无一定规律。
六郁所致者，应取解结开郁法。常用代表方为越鞠丸。常用药：川芎、香附、苍术、山栀子、六曲、路路通、佛手、紫苏梗、广郁金。如重于痰郁者，重用化痰药。重于热郁者，重用清热药。重于食郁者，重用消食宽中药。
由于痰气相凝者，当行气开郁，取降逆化痰法，常用代表方有半夏厚朴汤。此方在《和剂局方》中加上大枣，改称四七汤，作用相同。为了加重消痰分量，可加胆南星、天竺黄、枳壳等药品。
由于肝气者，当疏肝理气，常用方有逍遥散。为加重疏肝分量，可加绿萼梅、九香虫等药品。
由于脏躁者，当缓肝润燥，首推甘麦大枣汤。也可用炒焦的麦芽（焦了有香味）代茶饮，长期服用，效果不差。讲究一些的，每次再加代代花七朵。
由于脾虚者，补脾不若健脾，健脾不若醒脾。因而在本证型中首重芳化，醒脾化浊，次佐扶土，益气生津。常用方有参苓白术散或补中益气汤。常用药：太子参、陈皮、白术、茯苓、薏苡仁、焦山楂、藿香、佩兰。
此病，除药治之外，精神疗法也较重要。过去一个时期，曾经把所有患者定时约来医院座谈。开始让他们各自发言，互相介绍，不过都是各诉其苦。最后由掌握座谈会的医师予以总结及解释。这个办法自有其作用。每遇恐癌者，笔者首先说得喉癌、食管癌的如何恐怖，使患者投其所想而即可取得其信任。然后说出二者最有辨别的三个关键，问他“你是哪一种？”三个关键性鉴别点是：
1.癌症吃饭作梗，饮水空咽不梗。不是癌症则饮水梗，吃饭不梗。
2.一般癌症多为别人替他发现的，自己糊里糊涂不会知道。你这个癌，是谁发现的。
3.一得癌症，体重迅速下降，精神疲乏，必然产生消极思想，抱有“随他去”而索性不去考虑了。你体重下降不下降？精神好不好？是否天天在忧虑着？
这个方法，相当有效。因为一个恐癌症患者，对你正面说的大道理，他永远也不会接受。不管上述哪一个证，用麦芽30g、代代花15朵，天天泡茶作饮料，大有裨益。
【预防与护理】
1.详细解释，消除患者的顾虑。
2.饮食不能过饱，但不必忌口。
3.情绪不愉快时不要进食。
4.加重其工作量或让其出门游览，尽量不使患者独居一室而予以胡思乱想的机会。
5.多阅读有益的书报。
6.锻炼身体。
【医案】
·案一·
夏某，女，47岁，1991年11月27日初诊。林业大学。
1年前起喉头异物感，幸一度缓解平安。今年9月份以疲劳而再度发作，喉头似有物堵塞。咽有干感。经临凌乱而淋漓难净。低热，腰酸，胸膺痞闷，叹息苟安片刻。老年性失眠，纳便正常。
检查：咽（-）。舌薄苔，脉弦。
医案：更年疲乏，丧父情伤，糜集于一躯。六郁之证，哪得脱逃？取疏肝理气开郁一法。
处方：
柴胡3g 青皮6g 陈香橼6g
香附6g 六曲10g 紫苏梗10g
仙鹤草10g 甘草3g 小麦12g
大枣5枚 合欢皮10g 7剂煎服
二诊1991年12月6日。喉头堵塞明显缓解，残留不多。咽干未润，求饮时喜温。低热已退，腰酸依然，胸闷稍稍舒服些，失眠俱在凌晨。消化不良，食后胃脘作胀，甚至泛酸不能进冷。
检查：咽（-）。舌薄苔，脉细。
医案：进越鞠，六郁虽开，但肝气未疏。一经侮土，脘胃难安，承原旨而开郁减灶，扶脾添筹。
处方：
柴胡3g 青皮6g 陈皮10g
陈香橼6g 木香3g 紫苏梗10g
白术6g 合欢皮6g 砂仁后下3g
甘草3g 7剂煎服
三诊1991年12月14日。又进7剂。喉头鲠介很轻，但添喉痒而咳，干亦未润，消化不良，有时脘部作胀。失眠已能酣睡，腰痛亦甚。舌薄苔，脉有弦意。
医案：诸症彼伏此起，可能期进更年，治再柔木和土。
处方：
柴胡3g 白芍6g 木香3g
砂仁后下3g 山楂10g 六曲10g
佛手6g 紫苏梗10g 桔梗6g
甘草3g 7剂煎服
四诊1992年1月9日。喉头异物感已稍改善。咽干极微，饮亦减少，胸闷还有一些。胃脘部有胀感，泛酸，背部游走性作痛，经常丘疹遍体出现。舌薄苔，脉有弦意。
医案：方取柔肝和胃，虽效不明显，但时值更年之扰。易辙更方，似无多大必须。
处方：
柴胡3g 白芍6g 紫苏梗10g
六曲10g 山楂10g 佛手6g
陈皮6g 陈香橼6g 枳壳6g
木香3g 焦谷芽12g 7剂煎服
按语：本病传统名为梅核气。诚如《诸病源候论》所谓“咽中如有炙肉脔”。《喉科集腋·卷下·咽喉杂症》中对“炙脔”做了解释，曰“炙脔，干肉也。咽中贴贴，如有灸肉，吐之不出，吞之不下。此病不因肠胃，故不碍饮食二便……”故而患者常作咳嗽或吞咽动作想排除，但是症状不但没有减轻，鲠介之感反而愈加明显。本病女性多于男性，故《女科要旨》谓“男子间有之”。许多人患此病后存在恐癌心理，思想沉重，致六郁更甚，症状愈加。干祖望认为本病大多偏于实证，常见于临床者，一是六郁，二是痰气相凝，三是肝气失之条达，四是肝急脏躁。常用越鞠丸、半夏厚朴汤、逍遥散、甘麦大枣汤等对症施之，疗效颇著。
本案患者正值更年，加之丧父之悲，情志不畅，胸膺痞闷，叹息频频，一派肝郁之象，朱丹溪认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，此其理也。肝气一郁，血行不畅，则经行凌乱，肝气犯胃，胃失和降，胃气上逆，则咽喉部鲠介不舒。此证气郁较重，故选越鞠丸加减。初诊干祖望主用疏肝理气之法，用青皮、香附破气开郁，调达气机；用紫苏梗、香橼宽中理气；再合柴胡辛散之性，使厥阴风木得升，太阴肺金得降；加甘麦大枣汤补益肺胃，养心安神，加合欢皮解郁宁心安神，神曲健脾和胃，仙鹤草止血调经、补虚。二诊时郁结已开，故喉鲠渐轻，气郁一舒，昏沉立减。盖肝气横逆已久，木过乘土，脾土受伐，故运化无力，食后作胀。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》述“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故干祖望益白术以补脾胃，然而毕竟本虚而标实，加木香、砂仁行气健脾除满，使补而不滞，并继续疏肝理气。三诊、四诊时患者喉鲠已大有改善，唯脾胃运化不佳，干祖望即撤去温燥破气之药，代以柔肝敛阴之白芍，加佛手、楂曲、谷麦芽疏肝健脾、消食和胃，诸症悉除。对于此病的变证，干祖望也有预见，此即叶天士所说“肝为起病之源，胃为传病之所”。胃性喜润降，得阴始安，所以干祖望对温燥药的运用特别小心谨慎，知叶天士“忌刚用柔”之法，选用白芍、佛手等辛而不过散、温而不过燥之品，补益脾胃，于土中泻木。
·案二·
刘某，女，32岁。1991年6月28日初诊。南京。
喉病三四年来，频频急性发作，但骤发而骤愈，这番在去年4月开始，咽头疼痛，痰多如涌。满口黏糊，之后渐减轻，但喉头有异物感。纳食正常，干燥求饮喜冷水。大便干结，三四天一行。
检查：咽（-）。舌薄白苔，舌体胖，脉细。
医案：鲠介喉头，查无病变，梅核气也。理气化痰，开郁为治。
处方：
香附10g 苍术6g 川芎3g
六曲10g 紫苏梗10g 山楂10g
佛手6g 陈皮6g 瓜蒌仁10g
柏子仁10g 7剂煎服
二诊1991年7月16日。药后大便已正常，痰减少，口中黏糊消失，痛亦减轻。但异物感及难言的不舒服仍然存在。
检查：咽峡稍感渐红。舌薄苔，边有齿痕，脉细。
医案：凭越鞠而诸恙减削，但偏香偏燥，总嫌矫枉过正。这番裁方，取其旨而磨其棱角。
处方：
香附6g 川芎3g 紫苏梗10g
广郁金6g 山楂10g 香橼6g
六曲10g 柏子仁10g 玄参10g
佛手6g 7剂煎服
三诊1991年8月6日。咽痛轻而新添痒感。痰则已少，仅仅偶尔几口。咽部常感粗糙，而有时还有黏糊感，不能多言。大便尚正常。小溲偶有赤黄。
检查：咽（-）。舌薄苔，脉细。
医案：证已由实转虚，方须舍攻取养。唯溺有赤意，清火药应入一二。
处方：
生地黄10g 竹叶10g 玄参10g
麦冬10g 天花粉10g 紫苏梗10g
佛手6g 天竺黄6g 百合10g
柏子仁10g 7剂煎服
四诊1992年9月10日。服药未辍，痒感消失，痰量己正常，声音正常。但干燥较甚，求水以润，喜冷水。胸有闷感而不严重。饮食正常，唯多矢气，言多讲一些亦无妨。今天异物感很明显，溺仍黄。舌薄苔，脉平。
医案：纵然顽症，毕竟在稳步前进之中。此番处方，步迹原旨加重滋阴。
处方：
生地黄10g 木通3g 玄参10g
竹叶10g 麦冬10g 芦根30g
白茅根10g 紫苏梗6g 百合10g
柏子仁10g 7剂煎服
五诊1991年10月25日。此期中一度感冒，导致急性发作。刻下急发已痊，遗留咽头、口腔干燥。痰已无而日趋正常，但口中有黏腻之感。胸闷消失，言出其声不扬。
检查：咽（-）。舌薄苔，脉平偏细。
医案：痰涌及不耐多言，三顽已除其二，尚堪称庆。刻下口干咽燥。主在养阴。
处方：
生地黄10g 麦冬10g 玄参10g
石斛10g 天花粉10g 川黄柏3g
知母10g 桔梗6g 芦根30g
甘草3g 7剂煎服
六诊1991年12月20日。在此期间没有感冒，十多天没有吃药，干燥仍有，但较前改善。汗多，疼痛也远不及当初。痰已不多，但有稠黏感。唯大便干结，两三天一圊。多言之后也无多大影响。
检查：咽（-）。舌薄苔，脉细。
医案：来院六诊，时近半年，顽固之疾，已届覆杯时刻。虽近又失舒，辍药匝旬，固难辞其咎，但心理作用更不可排除。再予养阴，作扫尾之用。
处方：
生地黄10g 麦冬10g 玄参10g
郁李仁10g 石斛10g 天花粉10g
芦根30g 柏子仁10g 桔梗6g
太子参10g 甘草3g 7剂煎服
按语：戴元礼云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”其中升、降的枢纽在于脾胃，变化的部位在于脾胃，传化的主要脏腑也是脾胃，可见六郁证的主要病位是在脾胃。这样理解，就与朱丹溪所说“凡郁皆在中焦”相吻合。六郁者，包括气、血、痰、火、湿、食之郁也。丹溪翁根据上述理论独创六郁之说，以越鞠丸一法统治六郁。一诊方中用香附治气，川芎治血，栀子清火，苍术治痰湿，神曲治食。干祖望认为，梅核气以实证居多，而无论何种郁证都以治气为要，何也？六郁之中，以气为主，气郁则升降不行，运化失常，可致血、痰、火、湿、食诸郁，故以本方治六郁之轻症，香附疏肝解郁、理气调中为君，佛手、陈皮、紫苏梗宽中健脾、疏肝行气为佐，使气机流畅，五郁得除，痰郁亦随之而解。患者口干喜冷饮，大便干结，此为燥，加入瓜蒌仁、柏子仁润肠通便，亦有清热化痰、宽胸散结之功。七服药尽，二诊大便已通，痰气略开，然气非辛散之品不能宣，痰非温热之药不能化，虽已见效，毕竟其人阴液素亏，恐矫枉过正。这番裁方，仍取越鞠之意而加入玄参以养阴生津。三诊患者咽喉干燥、痒感明显，干祖望根据《内经》所述“饮入于胃，游溢精气；上输于脾，脾气散精；上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行”，认为此为虚火，需责之于肺胃。咽喉者，属肺胃两经，金虚则津液难以输布，土衰则缺乏造水之源，故此时实证已除大半，证由实转虚，干祖望用增液汤（玄参、麦冬、生地黄）加百合以清热生津、养阴固金，淡竹叶、天竺黄清热化痰、泻虚火以除咽部黏腻之感。四诊患者咽喉症状好转，唯干燥较甚，此值秋燥当令，肺胃难润，胸闷溺黄是心热移肠，用导赤散清心育阴，导热下行，同时加重甘寒之清热生津之品。至五诊主症已除，顽痰已化，胸闷亦减，只遗留口腔、咽喉干燥，干祖望加入芦根、石斛养阴生津，甘草、桔梗开肺润喉，黄柏、知母苦寒之品资水清下焦之火，顾护肾阴。服药已瘥，辍药匝旬，患者大便干结，六诊时再予养阴生津、润肠通便扫尾。并嘱患者放宽心情，保持情绪舒畅。干祖望认为，治疗梅核气不可忽视心理治疗，患者常因心理因素而复发此病，《慎斋遗书》中便有“妖本虚无，总由人心所致”的记载。所谓妖，即指幻觉，为患者的一种心理因素。此病西医称咽喉神经官能症，本非器质性病变，故情志不舒、肝气不畅为引发本病的内因。元代朱丹溪将火证分为实火、虚火与郁火。谓火证“轻者可降，重者则从其性而升之”。而在本案中，干祖望明辨火证的类型，尊丹溪“实火可泻、虚火可补”治则，清心火，抑相火，资水养阴来降内伤之虚火，收到了显著疗效。
·案三·
刘某，女，39岁。1991年7月21日初诊。江南水泥厂。
喉头有痰样物附丽不舒已2年，不痛少痰，纳食时有些不舒服，冬重夏轻。
检查：咽后壁淋巴滤泡轻度增生，污红。会厌溪两侧有囊肿各1个。舌薄白苔，脉平。
医案：气滞则痰生，痰生则气更滞。喉部肿物全从痰气而来。取越鞠丸而独崇化痰理气之功。
处方：
香附6g 白术6g 川芎3g
天竺黄6g 山栀子10g 六曲10g
紫苏梗10g 莱菔子10g 麦冬10g
白芥子5g 5剂煎服
二诊1991年8月18日。药后痰样物附丽于喉部者已减轻。纳食时鲠介感变化不大。五六天前下糟牙齿痛胀。
检查：咽后壁充血消退，会厌溪中囊肿仍然。舌薄苔，脉细。
医案：咽症有所改变，但囊肿岿然不动。治当着重消痛。至于齿酸及双肩酸、颈掣者，良以贪凉而为贼风所侵耳。
处方：
香附6g 白术6g 川芎3g
天竺黄6g 紫苏梗10g 陈皮6g
防风6g 莱菔子10g 桑枝10g
鸡苏散包10g 7剂煎服
三诊1991年12月10日。喉头痰样物附丽鲠介者明显减轻，但一遇寒凉，诸恙又卷土重来。左侧牙痛己止，稍有酸、麻、胀感。
检查：咽（-），会厌溪囊肿无变化。舌薄苔，脉细。
医案：药进而诸恙俱减者，属外来之病；受凉而夙恙再作者，乃机体之虚。故而前者治而除之，今也固本以求稳定。当然固本而毋忘去病。
处方：
黄芪10g 白术6g 茯苓10g
绿豆衣10g 陈皮6g 紫苏子10g
百合10g 天竺黄6g 桔梗6g
甘草3g 7剂煎服
四诊1992年2月14日。治后基本上痊愈。但近一旬又再度重来。左咽又阻塞，左颈作酸及牵制感，风吹之后，左侧头面不舒作痛。痰多似乎也在左侧。
检查：咽（-），会厌溪丰满感已收缩些。舌薄苔，脉细有缓意。
医案：迎春疲劳，过节恣食，加之生活节奏之特殊，致喉头异物感卷土重来。仍取客岁治法。
处方：
香附6g 川芎3g 山楂10g
六曲10g 紫苏梗10g 防风6g
羌活3g 天竺黄6g 佛手6g
桑叶6g 7剂煎服
按语：咽异感属中医学“梅核气”范畴。足厥阴肝经之脉“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，故肝与咽喉疾病关系密切。“百病生于气”，肝主疏泄，喜调达而恶抑郁。气本无形，若因七情所伤致肝气郁结，郁则气滞，气聚则似有形而实无形。“怪病多由痰作祟”“脾为生痰之源”，肝郁日久横逆犯脾，致脾失健运，聚湿生痰，痰分有形与无形。无形之气与无形之痰，搏结于咽喉，故咽中梗阻，吞之不下，吐之不出，似有物而实无物，所以不妨碍饮食的吞咽。总之，本病的发病机制是肝郁气滞，气郁痰凝，痰气交阻。越鞠丸始载于《丹溪心法》，原方以行气解郁为功，主治气血痰火湿食所致的以气郁为主的郁证。全方具有行气散结、降逆化痰之效。故本案干祖望取越鞠丸加减而行化痰理气之功。方中香附、川芎、紫苏梗理气开郁，使气机流畅则痰郁随之可解；白芥子、天竺黄化痰散结，祛痰郁而利咽开窍；莱菔子、神曲助脾胃运化而断生痰之源；“气有余，便是火”，故用栀子清肝以防气郁化火。二诊患者咽部症状减轻，但颈掣肩酸，为外感风寒湿邪阻滞经络，干祖望加防风、桑枝、鸡苏散行祛风寒暑湿之功，继进7剂，患者鲠介感明显好转；但机体素亏，一遇寒凉，诸恙又卷土重来。三诊时患者诸症明显好转，故标本兼顾，治本为主，以生黄芪补气固表卫外，白术健脾益气，培土生金；黄芪、白术相合共奏玉屏风散之义，顾护卫气，抵御外邪；绿豆衣和茯苓一疏一利解其表，继续理气化痰，药尽基本痊愈。后此病仍有复发，为春节饮食，起居不慎，仍取客岁治法，亦效若桴鼓。
·案四·
罗某，女，40岁。1991年10月31日初诊。中山大厦。
2年以来，喉头及鼻咽部异物感，逆吸或清嗓后有成块黏痰咯出。咯出后可以苟安一时。
检查：咽后壁淋巴滤泡散在性增生。两侧索肥大。舌薄苔，有朱点，脉细。
医案：慢性咽炎，症之轻者；喉之鲠介，亦可冠以梅核。主为痰气之累。治当消其痰顺其气，但对尚不瞩目之咽炎，亦不能不加关注。
处方：
生地黄10g 玄参10g 天竺黄6g
瓜蒌仁10g 沙参10g 麦冬10g
光杏仁10g 川贝母10g 佛手6g
紫苏子10g 7剂煎服
附简便方：天竺黄6g，玄参10g，焦麦芽10g。每日按此量泡茶饮。
按语：梅核气与慢性咽炎密切相关，本则医案中患者兼有咽炎，咽后壁淋巴滤泡增生，致咽喉干燥、异物感，亦是梅核气之证。干祖望对症分析，认为此为肺肾阴虚、肺怯金亏。肺虚则津液不能上承，咽喉干燥，气机不利则聚而成痰。治宜益肺生金，方取沙参麦冬汤、养阴清肺汤之意，天竺黄、瓜蒌仁加重祛痰，苦杏仁、紫苏子合用一宣一降，调畅肺气。东垣论杏仁主于肺经之血，可宣肺除郁开溺。紫苏子配合苦杏仁二药皆入肺与大肠，有润肠通便之功，降肺气化痰止咳平喘效果更著。
对于本病的治疗，干祖望提倡应以心理治疗为主，药物治疗为辅。应使患者情绪舒畅，尽量消除对本病的恐惧，所以在一般情况下，并不主张每天服药，服药对患者也是一种不良刺激，可用焦麦芽代茶，以疏肝理气，男性患者可用代代花代茶，女性患者可用玫瑰花。因代代花偏入气分，玫瑰花偏入血分之故。如患者自觉症状较重，则可综合局部与全身情况辨证治疗。