二、慢性扁桃体炎
本病在临床上最为多见。在儿童多表现为扁桃体异常肥大（生来即有的肥大，可以不必作为疾病来论治），在成人，则表现为炎性症状。发病年龄，一般以7～14岁儿童为多。发病率两性差别不大。本病是一种常见的多发病，不容易引起人们重视。而且还有一个特点，它肥大的程度和自觉症状不是同步的，有些肥大仅仅Ⅰ度，而已感到十分痛苦；Ⅱ度的，根本没有丝毫的不适。
本病的表现主要是扁桃体肥大、僵化。更麻烦的是经常反复急性发作，病孩可出现发育不正常、体力衰弱等。
根据病理变化来分型：一为木蛾；二为石蛾；三为落井乳蛾，统称死蛾。
【临床表现】
一般患者都容易感冒，伴有气管炎。在不发作的间歇期间，往往无明显症状，即使达到Ⅱ～Ⅲ度，也没有特殊的感觉。仅仅有时有些异物感、刺痛感或阵发性咳嗽等。有时可以有些口臭，如其隐窝内有干酪样脓栓积留者更为严重。有时扁桃体肿胀过大，则产生咽部堵塞，吞咽不利，呼吸失畅，言语欠清和熟睡后有鼾声等。久病拖虚正气，可以引起头痛、泛恶、四肢乏力、容易疲劳等。甚至使幼小婴儿发育受到影响。
除以上共性之外，木蛾、石蛾、落井蛾三者也有其各异之处。①木蛾：扁桃体最肥大，突出于腭弓之外，最大的两侧可以相接触。色呈淡红，质地较柔软。本病主要发生在儿童，但大多数是生理性，以后可随年龄的增加而逐渐退化。②石蛾：扁桃体间质内有纤维组织增生，继而因纤维组织的收缩，使它体积收缩，淋巴组织萎缩。因其不大且韧硬结实，故喻之为石。③落井乳蛾：主要病变潜伏于扁桃体位置的深处，因病理性萎缩收小，致不外突出来。以上三者，很容易急性发作。发作时也有高热等一切急性症状，但其程度与病程或可略逊于第一次发作。
扁桃体长期肥大，反复发作者，可以考虑本病。其他如消化不良、营养障碍、头痛乏力、慢性贫血、低热及小儿发育迟缓等，往往也是本病的并发症。
一般在临床可以分为三型。
增生型，或称肥大型：为淋巴组织增生。症状为扁桃体增生肥大，凸出于腭弓之外。有僵化感，故中医称为石蛾风。
纤维型，或称萎缩型：扁桃体实质内纤维组织增生，之后纤维组织收缩，使扁桃体体积缩小，淋巴组织萎缩，故中医称为死蛾风，形容其求得正常已不可逆转了。
隐窝型：主要病变深在扁桃体隐窝内，毒邪长期隐伏，蠢蠢然借机施虐，故而慢性扁桃体的口臭，悉为本型发出。表现为扁桃体及淋巴滤泡有明显慢性炎症长期存在，常见隐窝口明显扩大，形成小的囊肿或脓肿，或淋巴组织瘢痕化。中医称为阴虚蛾风。
此外，还有学者把这三型再归纳为单纯型与病灶型。前者内含增生型与纤维型，后者为隐窝型。前者，偶有急性发作，平时无明显症状，即使有亦十分轻微；后者发作频繁，全身症状则常有不适感，容易疲乏、低热等。
慢性扁桃体炎，容易引起并发症：全身的有风湿热、关节炎、心脏病、肾炎等；局部的有咽炎、喉炎、咽鼓管炎、中耳炎、颈淋巴结炎等。
【病因病机】
先天：《喉科秘旨》论述“此症因胎生本原不足所致”。
痰：《疡医大全·单双蛾门主论》论述“三经之痰证，尽阻塞于咽喉，结成火毒而不可解”。
火：《洞天奥旨》论述“蛾疮……而火则一也”。
饮食所伤：《咽喉脉证通论》论述“因嗜酒肉热物过多，热毒积于血分”。
肝火痰结：《喉科杓指》论述“肝火痰结”。
血热：《秘传喉科十八证》论述“热毒积于血分”。
瘀：《喉科秘钥》论述“乃肝火老痰，结成恶血”。
酒色：《咽喉经验秘传》论述“多因酒色、郁结而生”。《类证治裁》说“多因酒色郁热而生”。
情志郁结：《焦氏喉科枕秘》论述“气恼郁结不伸而起”。
疲劳：《重纂包氏喉证家宝》论述“劳力气恼”。
愤怒：《喉科紫珍集》论述“此症因受怒，郁结而起”。
虚火上炎：《疡科心得集·辨喉蛾喉痈论》论述“亦有虚火上炎而发者”。《疡医大全》：“乃肾火不藏于命门，浮游于咽喉之间。”
肾虚：《咽喉脉证通论》论述“房事太过，肾水亏竭”。
升降失度：《谦益斋外科医案·孙案》论述“阴不上乘，阳失下降”。
阴虚阳亢：《石室秘录·逆医法》论述“凡人肾水大耗者，肾中元阳不能下藏，盖无水以养火而火必上越也。日日冲上，而咽喉口小，不能任其出入，乃结成肿痛，状似双蛾”。
临床实况一般多为急性扁桃体炎未得适当治疗或由于经常反复发作所致。其中木蛾患者，在少数病例中具有遗传因素，往往一家人都患有此病。其病因，以下二者为多见：①禀赋不充，气血双亏，致痰浊凝滞难解而木然僵肿。这以儿童为多。②正气虚怯，邪毒留恋不去，长期难解而木然僵肿。以成人为多见。
【辨证论治】
慢性扁桃体炎，不一定有全身症状，即使有，也难作为辨证取材的可靠资料。同时又难凭脉、舌两诊。因之只有依据局部症状。
现根据三型异同来分析。
增生型：主症腺体增生肥大，且有僵化感者，显然气血失其流畅而痰浊滞凝，可以目为气滞痰凝。
纤维型：组织已呈僵化，为最严重的气血双凝证。
隐窝型：机体正气大衰（指成人）或禀质未充（指儿童），正气衰竭，无力祛邪攘毒而致毒邪长期寓蛰。一旦有机可乘，则毒邪蠢然必动。同时其频频发作者，又以卫气失其藩篱之职，无法抵御外来细小之邪所致，证属正不胜邪，卫失其固。
不过不论怎样，扁桃体这一组织，出生时即肥大，之后随童龄之迭增而自行吸收缩小。如其不能吸收缩小，则儿童正气必然失其充沛，成人则必然虚弱。
·内治·
气滞生痰证：取理气化痰法。常用方取六君子汤合三子养亲汤综合裁方，再加枳壳、乌药以加强理气。
气血双凝证：取益气破瘀法。代表方有补阳还五汤，加党参以增强益气力度，加胆南星、白芥子、川贝母以补充方中化痰药。间时可在破瘀药中删掉几味，使药味不致太多。
正不胜邪证：当然扶正怯邪一法。取方可以取四妙勇安汤方义，既扶正，又祛邪。笔者常用药为：黄芪、党参、当归尾、昆布、海藻、枳壳、山豆根、三棱、莪术等。
尚有儿童或不愿服中药者，可买芋艿30 kg，晒干利于收藏。每天取250g，煮熟，调成淡、甜、咸味都可，每天做餐品或闲食。连吃4个月，多少也有些作用。唯一缺点，连吃两个月后，即难以下咽，原因是厌了。
“药石无灵”与“千方易觅，一效难求”两句俗谚，用之于慢性扁桃体炎，则准确而得体。凭你怎样辨证明确、论治合宜、取方适当、用药周全，但恐难获得满意的疗效。不过此言，全从笔者水平出发，绝对不能作为中医界的实际情况。
·外治·
目前，还没有发现较为有效的药物，在急性发作时例外。
以本病来说，手术是主要的治疗而不是辅助。常用的有：①扁桃体摘除；②烙灼法，取用已久，而且效果很好，没有不良反应。（参阅总论·第八章·第二节·烙）
【预后与转归】
一般药治（指内服药）效果殊难满意，许多学者都主张摘除，但近来愈来愈多学者，都反对摘除而主张保守疗法，认为扁桃体全部摘去，可使机体的生理平衡发生紊乱。故而目前又倾向于中医的烧灼法。它既有摘除的效果，而无摘除的不良反应。
如任其反复发作，常可引起其他疾病的继发，则摘除一途不能不加考虑。
【预防与护理】
1.急性发作期间护理与急性咽炎相同。
2.在摘除手术期间，按术后护理常规处理。
3.多吃芋艿、山慈菇、荸荠、海带、海蜇等食物，因其具有促使扁桃体退化和萎缩的作用。
【医案】
·案一·
张某，女，11岁。初诊1998年3月2日。
患者前天郊游后开始咽喉疼痛，当晚发热，拒食。昨天加重，在卫生所输液打针吃药。今天咽部更痛，兼之头痛，发热。
检查：咽峡充血，双扁桃体肿大各Ⅱ度，腺窝上有脓性分泌物。舌苔薄黄，脉数大，体温38.1℃。
处方：
炒牛蒡8g 荆芥5g 僵蚕8g
天竺黄5g 金银花10g 大贝母10g
金锁匙8g 桔梗4g 3剂煎服
外用通用消肿散3g。
二诊1998年3月5日。药后得汗，疼痛大减，已不怕冷不发热，昨晚晚餐吃得很好。
检查：咽峡充血消失，双扁桃体肿大仍然为Ⅱ度，腺窝内分泌储留物清除。舌苔薄，脉平，体温36.9℃。
处方：
桑叶5g 菊花8g 金银花8g
连翘5g 马勃3g 天竺黄5g
玄参8g 桔梗5g 3剂煎服
按语：本案是一例疾病初起的病案，患者头痛、咽痛、拒食、发热，是风热邪毒外袭机体所致，风、热、痰三因并重。此处拒食的解释，干祖望说，外邪侵袭，肌表正气不敌，体内正气此时散走肌表，协助卫气御邪，使内中亏虚，中气运化无权，发为拒食。治疗时不必补益中气，一来补气药多为温燥，更添热势，二来补药壅中反而会恋邪，只要外用疏散，内以清解，浮邪得去，内寇能除。干祖望治喉七十年，总结出十六字经验：“先锋解表，把守四关，虚扶限劫，脾肾先衰”。如何解释呢？首先，一切喉病都可以先行解表，干祖望最喜爱的是《喉科指掌》中的六味汤，组成为荆芥、防风、薄荷、僵蚕、桔梗、甘草，急性期就是要以快速祛邪外出为首务，一旦六味汤不敌，立即辨其阴阳寒热，阳证予以七星剑汤（麻黄、苍耳子、野菊花、豨莶草、重楼、紫花地丁、半枝莲），阴证予以阳和汤（麻黄、熟地黄、鹿角胶、姜炭、肉桂、白芥子、甘草）。解表期一过，则需把守四个关门，即痰凝、热毒、血瘀、气滞。一旦出现虚证，立即襄扶，出现险症，登时劫夺，如控涎丹、雄黄解毒丸、六神丸、猴枣等，都为劫夺名将。喉病后期，虚证浮现，一般脾肾两脏居多，参苓白术散和六味地黄丸每常取用。
本案既为初起，考虑患儿年幼，剂量稍稍减少。服药后效果十分明显，再予桑菊银翘玄桔之属扫荡余邪，调理而安。
·案二·
方某，男，45岁。初诊1992年2月22日。
患者11天前发热（38～39℃），伴以喉痛，痛在左侧，沁及左耳，当时诊断为化脓性扁桃体炎，取用抗生素，主症3天而逐渐恢复。但至今疼痛不息，波及左颞头皮。还有些怕冷，疲乏无劲，胃纳不香。
检查：左扁桃体肿胀，隐窝内尚有分泌物。舌苔薄，脉弦。
医案：病情在于后期，但邪伏兽困，无宣泄之机而因循，经久难痊。再与清解，大有东隅已逝之叹。
处方：
白芷6g 防风6g 山豆根10g
薄荷后下6g 马勃3g 荆芥6g
天竺黄6g 桔梗6g 大贝母10g
甘草3g 5剂煎服
二诊1992年2月28日。药进5剂，疼痛明显减轻，左颈头皮及耳深部之痛残存无几，胃纳稍增，乏力无劲者仍然。有些咳嗽，由痒而作。
检查：左扁桃体肿已退，分泌物已无。舌苔薄，脉平。
处方：
桑叶6g 菊花10g 山豆根6g
金银花10g 连翘6g 玄参10g
大贝母10g 桔梗6g 甘草3g
5剂煎服
按语：本案患者11天前发病，按理已属中期，治当清热解毒、化痰消肿。但干祖望认为，皆为外邪侵袭，肌表正气不敌，体内正气此时散走肌表，协助卫气御邪，以致内中亏虚，中气运化无权故治疗时在清热化痰的基础上仍用解表。以荆芥、防风、白芷、薄荷疏风解表，透邪外出；天竺黄、大贝母清热化疾；马勃、山豆根清热利咽止痛；桔梗、甘草化痰利咽并调和诸药。服药5剂，效若桴鼓，同样以桑菊银翘玄桔之属扫荡余邪，调理而安。
干祖望还根据扁桃体发作情况选择用药。如急性发作期，表面无糜烂者用药常选前胡、牛蒡子、桔梗、海浮石、天竺黄、枳壳、枳实、郁金、莱菔子、全瓜蒌、天花粉、甘草、金银花、连翘、山栀子，其中连翘、金银花、山栀子在重症必用。数日后表面有糜烂者，常选用前胡、薄荷、牛蒡子、桔梗、金银花、连翘、山栀子、天竺黄、海浮石、竹茹，发病超过3天者，前胡、薄荷不用。便秘者，加枳壳、枳实、瓜蒌仁、郁金。急性扁桃体炎后期，大多出现邪去阴伤症状。口干少津，舌红少苔，宜养阴清热，以扫残邪。药用生地黄、生石膏、知母、玄参、天花粉、玉竹、射干、马勃、桔梗、甘草等。外吹珠黄散或中白散。急性扁桃体炎应及时根治，以防转为慢性反复发作。
·案三·
尤某，男，14岁。1997年11月5日初诊。燕子矶粮食局。
患者扁桃体一直肿胀，一逢感冒受凉，必然引起急性发作。经过不少治疗，都无成效。有时沉睡时有鼾声。冬天怕冷，四末难温。食欲不振，好静不好动，大便多圊且稀。西医建议切除，本人不同意。
检查：双侧扁桃体各Ⅱ度，右侧接近Ⅲ度。增殖体肥大，柔软。舌苔薄，脉弱。
医案：及时逾时之腺体应萎缩而不萎缩，正气衰也。更根据望、闻、切三诊提示，具有先天不足、后天失调之征。正以正气一衰，气血循行乏力而痰瘀丛生，更倍加僵化而难能准期萎缩。治法只有扶正消痰一手，盖扶正则推动全局，消痰则吸收僵化。
处方：
党参10g 白术6g 茯苓10g
山药10g 陈皮6g 大贝母10g
山豆根10g 马勃3g 甘草3g
7剂煎服
二诊1997年12月16日。进药28剂，扁桃体肥大，睡沉鼾声依然如此。但食欲胃口已开，不怕冷了，大便结实，是十分满意的。
检查：同初诊。脉舌同初诊。
医案：药不瞑眩，当然无效。幸胃纳得增、身不怕冷与大便结实，斯乃露出其冰山一角之功。必要时切除之术，亦可考虑。
处方：
党参10g 白术6g 茯苓10g
紫河车粉（吞）3g 山药10g
山豆根10g 麻黄3g 熟地黄10g
7剂煎服
以后未复诊，证明治疗失败。
按语：本案患者是属于偏于气虚阳虚一类的，从其入冬怕冷、四末难温可看出，食欲不振，大便溏薄又为脾虚提供了佐证，正是因为患者先天禀赋不足，后天失于调护，以致体质羸弱，疾病丛生，是干祖望笔下的“藜藿”之质，这类病人无疑要进补，但是倘若一味进食滋腻，阻碍了脾阳，戕伤了后天之本，则又导致伯仁因我而死的悲剧。患者双侧扁桃体、腺样体俱作肥大，中医当从“痰”考虑，干祖望常用的治痰法有九种：清热痰、温寒痰、翻风痰、理湿痰、润燥痰、消结痰、攻顽痰、健脾痰、益肾痰。此处用的是健脾化痰之法，脾为生痰之源、肺为贮痰之器，脾运不健，湿浊内生，日久凝结成痰，贮于肺脏，现于咽喉。初诊干祖望取五味异功散加味，以异功散健脾理气、化痰消肿；山药健脾益气；大贝母润燥化痰；马勃、山豆根利咽消肿。进药后咽部仍然，改善不显，然而经过中医辨证论之后开出的汤药却大大改善了患者的全身症状，体现了整体观念的先进之处。二诊以党参、白术、茯苓、山药健脾益气，巩固后天；紫河车温补气血，营养先天；山豆根利咽消肿，值得在此一提的是，干祖望在治疗咽部慢性肿大时，常在挂金灯、金果榄、山豆根、毛慈菇、昆布、海藻这些药物中酌取1～3味，辨病处理；本方的最后两味药是干祖望法宗先贤的一大特色，麻黄配熟地黄是阳和汤中的药对，熟地黄温补营血、填精益髓，麻黄发越阳气、开泄腠理，二药相合，滋而不腻、温而不燥，麻黄遇熟地黄则失去发汗之力，熟地黄逢麻黄即避免黏腻之嫌，是干祖望治疗阴证疡肿僵硬不化时的惯用药。