根尖炎

根尖炎

根尖炎，传统名称为牙疔，还有、牙痈、齿龈肿痛、附牙痈、黑疔、牙痈风、牙蜞风等名称。

中医认为病变范围小的为牙疔，病变范围大的为牙痈。其中包括牙齿髓腔的感染、牙尖周围的感染，甚至牙根周围的感染。

【临床表现】

主要症状是患牙持续性剧烈疼痛，且觉牙齿有上浮感觉。之后，疼痛更剧，同时伴以不同程度的全身反应，如体温增高、凛寒、头痛、全身不适、大便秘结、食欲明显减退等。

局部检查，患齿有叩击痛。随病情的发展，肿胀逐渐明显，最后在龈乳头间出现半球形肿物，由绿豆大（疔）到半片莲子大（痈），触诊有波动感。严重的，同侧颊部也肿胀。同侧颏下或颌下淋巴结肿大、压痛。

【病因病机】

风邪：《太平圣惠方》论述“头面有风，风气流入于阳明之脉，与龈间血气相搏，故成肿也”。

风热：《外科医案汇编》论述“风热发为牙痈”。

温邪：《谦益斋外科医案》论述“产后营枯络空，温邪外袭”。

胃热胃火：《外科真诠》论述“属阳明胃火所致”。《焦氏喉科枕秘》：“此症胃火上冲，发于牙龈。”

胃经湿热火毒：《喉证明辨》论述“皆由阳明胃经，湿热火毒上攻”。

肾火：《医宗金鉴·外科心法》论述“牙疔……即黑疔也，属肾火毒”。

厚味及触毒：《喉科紫珍集》论述“此症因食臭恶自死禽兽，或餐煿炙厚味，或受恶秽之气”。

总之急性发作者，多为龋齿或牙周病的继续，由于胃火上凌而致。如为热毒火旺者，一切症状更严重。慢性的，为急性的转归而致，大多由于气血双亏，也有阴虚火旺所致者。

本病一般预后良好。但治疗失时或失当，则延迟时日，常常可以继发齿槽脓肿或骨髓炎。最常见的是，时日一久，造成瘘管，中医称为“牙漏”。

【辨证论治】

初起阶段，全身症状明显。局部肿胀，疼痛，脉来浮数，舌苔薄黄者，属风热。

局部疼痛剧烈，甚至呈跳痛，舌苔黄腻，脉弦、数者，为热毒炽盛证。

虽然局部症状基本消失，但仍有脓性分泌物，伴以全身虚怯、神疲乏力，舌苔薄，质淡而嫩，脉细者，为气血双亏证。

久溃不愈，口干，伴以颧红掌灼，心烦善怒，脉细数，舌苔干而质红者，为阴虚火旺证。

·内治·

风热证，当取疏风清热法，常用方有桑菊饮或银翘解毒散。常用药：桑叶、菊花、连翘、薄荷、芦根、防风、竹叶、牛蒡子等。

热毒炽盛者，重剂清热解毒，常用代表方有黄连解毒汤。大便闭结，酌加大承气汤。常用药：黄连、黄柏、黄芩、大黄、枳实、牡丹皮等。

气血双虚者，益气补血，常用代表方有八珍汤或十全大补汤。常用药：熟地黄、白芍、当归、川芎、白术、茯苓、肉桂、党参等。

阴虚火旺者，养阴清火，常用代表方有玉女煎。常用药：知母、黄柏、熟地黄、生地黄、生石膏、牛膝、牡丹皮等。

·外治·

初起，可用通用消肿散。成脓后，切开。溃破后，用冰硼散最佳。为引流通畅计，可插捻子。参阅“咽喉病”第十五节“扁桃体周围脓肿”的外治方法。后期，用珠黄散。

如其面颊部肿胀严重，可敷如意金黄散，用饴糖赋形，每日换1～2次，如无饴糖，改用蜂蜜。

【预防与护理】

参阅“牙周炎”的有关内容。

【医案】

翟某，男，28岁，1997年9月16日初诊。淮安。

今年1月患龋齿引起的根尖周围脓肿，在前庭经医生切开排脓，但后又在舌面自溃一孔出脓。经过治疗，前庭溃孔愈合。而舌面一孔一直存在不愈合。现在如用力一吸，在溃孔里就可吸出牙膏似的一根小条子，有臭气。在身体不舒服时，即有脓水溢出，但不臭。

检查：在齿间，有一瘘管，周围无炎症。无叩击痛。舌薄苔，质淡白无华，脉细无力。

医案：证属瘘管，且很单纯。良以患者营养不良，神形衰羸，正气不充，实无力以荣肌养肉而获得收口。治宗外科“溃疡首重脾胃”论点裁方。不过气亏及血，酌加四物。

处方：

党参10g　　黄芪10g　　白术6g

茯苓10g　　山药10g　　当归10g

丹参10g　　何首乌10g

阿胶另烊冲兑10g　　甘草3g

7剂煎服

二诊1997年10月6日。口中咸味已没有（即渗出物减少或没有）。孔洞仍然存在，但吸出的牙膏样物质已减少，如其吸得次数多了，即没有。

检查：同初诊。舌薄苔，质淡，脉细。

医案：渗出物明显减少者，正以正气渐充而足以抑止其产生矣。瘘口不闭，良以病灶涉及槽骨而有所影响耳。方已对症，毋事更张。

原方除何首乌，加熟地黄10g。

取用维持量（两天进一剂，方法：第一天煎出第一汁，冷藏明日服，再煎第二、第三汁，当天服完，第二天把昨天药汁加温进服），坚持1个月。

三诊1997年11月21日。分泌物已没有。食欲已增，精神亦旺。

检查：窦道口在细心中仍能找到。舌薄苔，脉细。

医案：愈合之期待临，荏弱之身渐充尔，诚所谓“土肥而苗壮”。再以成药扫尾。

四仪膏500g，每服取一汤匙，开水烊化成饮料，晨晚各一次饮服。

按语：牙髓炎发展到最后，牙髓组织全部坏死，感染自根尖管下移会导致更为严重的根尖周炎，因而，在发现牙髓炎后应该尽早治疗。

急性期可见病牙周围红、肿、热、痛，此属阳明热甚，法取清热解毒法，重者用黄连解毒汤，轻者用五味消毒饮，干祖望主张此时可加用凉胃药，如生石膏、山栀子、芦根、白茅根等，对于病情严重者，可加用调胃承气汤以达到釜底抽薪之效，外治法可选用冰硼散、西瓜霜、如意金黄散等敷于患处。

若已成脓，可待脓蒸成熟，触之有波动感，方可自溃或者切开排脓，切忌切开过早，伤正恋邪，患牙处形成瘘口，反复溢脓，疮口难收，转为慢性。如若脓成不溃或脓出不畅，可用托法托毒外出，正气尚充者法用透托法，方如透脓散，正气不足者法用补托法，方如神功内托散、托里消毒散。

本案患者属龋齿引发牙髓炎，感染自根尖管下移引起根尖周化脓性炎症。前庭切开排脓治疗不利，切开过早，未能将脓液全部排出，转为慢性，脓水色淡，瘘管周围无炎症，舌薄苔，质淡白无华，脉细无力，可见证属正虚邪恋。又以患者营养不良，神形衰羸，干祖望认为此乃脾气虚弱，无以化生血肉，无法生肌敛疮，疮口久久不得愈合。正所谓“脾主肉”“脾主四肢”。方中选用黄芪，既可生肌敛疮，又可托毒外出，可谓一举两得；“气为血之帅，血为气之母”，气虚可引起血虚，干祖望在补益脾气的同时，不忘加以四物汤养血；养血又不忘活血，选用了既能补血又不滞血的当归，同时又在方中加用了丹参活血。

二诊时，患者正气渐充，邪气渐去，脓水形成减少，疮口转为干燥，有利于瘘口的愈合；但此时瘘口仍未闭，干祖望认为此乃病灶已涉及槽骨，故在原方的基础上去何首乌，改用了熟地黄，主要是考虑到熟地黄可以补肝肾、益精髓、强筋骨，加快瘘口的收敛愈合。

三诊时，患者病已好大半，分泌物已没有，窦道口在细心中仍能找到，可见邪气已去，唯留有气血亏虚，此时选用四仪膏，不但药力可以单枪直入，而且携带服用均方便，干祖望尤其喜用。

尽管如此，为求万全，干祖望嘱咐患者，待正气恢复后，酌情行补牙术，对于已经丧失咀嚼功能的牙齿（残冠、残根）可予以拔除。