急性化脓性中耳炎
本病是中耳黏膜的化脓性炎症，病变常同时侵及黏膜下层及骨膜。
卫生习惯不好、慢性消耗性疾病、营养不良、感冒伤风等，对本病发生起着重要的作用。本病又是急性传染病表现之一，因此多在感染急性传染病时发生，诚如《温热经纬·疫病条辨·二十四》所谓：“凡温热暑疫等证，耳聋者职（责）是故也”。
患者以儿童为多，其原因为他（她）们的御邪能力较弱，故《古今医统》认为“禀气虚髓不充，六淫之气易来攻”。再则儿童耳咽管短、平、直、宽，易为外邪或呕吐物侵入。
【临床表现】
急性化脓性中耳炎，可分为初、中、后三期。
1.初期 为发轫期。也就是发生发展期。临床表现如下。
（1）体温升高，起病后迅速发热，头痛，全身乏力，食欲减退。小儿有时体温可以达40℃以上，尤其是未满周岁的婴儿特别显著，甚至出现呕吐、腹泻等症状。如在麻疹恢复期间而体温再度上升，兼有耳痛、头痛者，必须考虑继发本病。这种表现，《外科正宗·耳病》概括地谓之“寒热交作，疼痛无时”。
（2）耳内疼痛，主要为患耳深部疼痛，逐渐加重，疼痛为搏动性、撕裂样、烧灼性的剧烈疼痛，并向患侧颞部广泛放射。故《医宗金鉴·外科心法·耳部》称为“痛如锥刺，引及腮脑”。咳嗽或吞咽食物时加剧。夜甚于昼，影响睡眠。待鼓膜穿孔脓泄之后，痛才缓解消失。
（3）听力减退，一般呈传导性聋，故《外科正宗》又谓“或兼重听”。常伴耳鸣，闭塞憋气和自声增强。
（4）乳突触痛，这是邪毒走窜，侵及完骨而致。
（5）严重者可出现眩晕和眼球震颤。
（6）脉象舌苔，舌苔薄黄，脉弦、大、数。
（7）检查所见：鼓膜锤骨后缘及鼓膜周围血管扩张，鼓膜标志可见。之后，鼓膜充血区逐渐扩大，以致增厚混浊，骨柄及光锥消失，鼓膜也膨出或部分乳头样外凸。其中心可见小黄点。
2.中期 为高峰期，也即鼓膜待穿期。临床表现如下。
（1）全身症状，已达高峰。
（2）疼痛更加激烈，有时非乞灵于止痛药或扎针不可。此时正是《普济方·耳门》所谓“聤耳、底耳、耳内脓出”的阶段。
（3）鼓膜膨出或部分乳头样外凸的中心处小黄点，由不明显而明显起来，不久即自行溃破出针尖大小的小洞，渗出物从此细小的穿孔中涌出。因其穿孔太小，妨碍畅通排脓，于是出现有节奏的搏动闪烁的分泌物，先为血清样，渐为黏液性，最后为纯脓性。
（4）穿孔脓泄以后，不论发热或剧痛，都得以迅速衰退。故《疡科心得集》谓之“脓泻邪彻，自然热退痛止。”
3.后期 为向愈期，也即恢复期。
此阶段，不论自溃或手术切开而鼓膜穿孔，脓液畅泄之后，全身、局部症状很快消失。但过小的婴幼儿，症状消失远不如成人那样迅速，常可迁延两三天。
最后脓液由少而干涸，穿孔愈合，听力恢复，所以《疡科心得集》认为“其脓不能即干，必须十日半月收功”，但也有转成慢性者。
临床病程的长短和病情的轻重、机体的反应、正气的虚实、局部病变的严重性与复杂性、治疗的迟早得失都有关系，不同的经过，就有不同的结局。
临床上也有在鼓膜穿孔泄脓后，体温依然不能下降，情况未见好转，甚至再度出现耳痛的情况，这可能由于穿孔过小或所穿之孔被稠脓淤塞闭锁造成，也有因高位穿孔而脓泄不畅所致。《医门补要》称为兜脓，外科常用术语为袋脓。如果已经穿孔和外耳道排脓无受阻现象，反而脓量增多，有灯塔征、乳突压痛者，则必须考虑并发急性乳突炎。
穿孔也常可自行修补愈合，通过适当治疗，症状消失，听力多可逐渐恢复正常。但经过2～3个月而仍然不愈者，则说明治疗失时或不当而已转为慢性中耳炎，听力也有不同程度的丧失。正如《诸病源候论·耳候》所谓“聤耳，久不瘥，即变成聋也”。如果邪毒深入内陷，病及内耳，更可导致乳突炎等颅外并发症或颅内并发症。
【病因病机】
历来中医对中耳炎的讨论，往往不分急性慢性，而以慢性为主，所以传统学说暂付阙如。但临床实况有以下方面。
风热上扰：一般初期，大多都是风热上扰。
余邪移祸：也是在初期主要的病因，都是在患感冒、咳嗽、麻疹、猩红热、百日咳等呼吸系统疾病时的并发本病，尤其是在后期。属于以上诸病残邪余毒，循经上犯笼葱所致。诚如王孟英所谓“凡温热暑疫等证，耳聋者职是故也”（见《温热经纬·疫证条辨》）。
风邪化热：不管直接受的风邪还是邪毒转化的风邪，经过一个短暂的阶段即化热为患，出现这个情况，都是在初期进入中期一个阶段。
热毒为患：化热之后，出现的一般炎症，大多在中期或后期的前半阶段。
肝胆热毒：在中期的高峰阶段。它是热毒之邪由非肝胆族而转入肝胆族，所以它的炎症十分严重。血检总白细胞总数可增高。
湿热上蒸：大多在中期，但也可在初期之末、后期之初。
其他：如游泳、理发等水渍的入侵，虽然也是原因，但没有“内因”的存在，这种诱因作用不大。
【辨证论治】
急性中又有原发与继发两型，发病比例，各参其半。
风热上扰：除局部疼痛及检查可以见到的病变之外，必然伴以发热头痛、四肢酸痛等症。
余邪移祸：必然先有原发性的疾病，然后耳痛出现。
风邪化热：全身及局部，俱有炎性症状出现。发病过程，也可作依据分析。
热毒为患：局部疼痛，全身症状明显。
肝胆热毒：全身局部诸症，比较严重，往往疼痛激烈，口干而苦，大便秘结，小溲红赤。脉数、弦、大。舌有黄苔。血白细胞计数增高。
湿热上蒸：主要表现，除全身症状的舌苔白腻、脉濡之外，局部的分泌物较多。
·内治·
风热上扰者，宜疏风散邪清热，常用代表方有银翘散、桑菊饮之类，常用药：桑叶、菊花、金银花、连翘、竹叶、薄荷、芦根、夏枯草等。属风寒者，用荆防败毒散之类。常用药：荆芥、防风、桔梗、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、陈皮等。
余邪移祸者，在治疗原发病的同时，适当地参用清热解毒剂，如甘寒的五味消毒饮。常用药：金银花、连翘、菊花、蒲公英、生甘草、绿豆衣等。苦寒的黄连解毒汤之类。
热毒为患者，常用代表方有黄连解毒汤之类。常用药：黄连、黄芩、黄柏、山栀子、金银花、连翘、生地黄、赤芍等。
肝胆热毒者，常用代表方有龙胆泻肝汤之类。常用药：龙胆草、黄芩、夏枯草、生地黄、牡丹皮、连翘、车前子、茯苓、绿豆衣、山栀子等。
湿浊上蒸者，常用代表方有四妙丸之类。也可五味消毒饮与五苓散综合取用。常用药：苍术、黄柏、薏苡仁、茯苓、泽泻、车前子、猪苓、连翘、六一散等。
此外，干祖望对于急性化脓性中耳炎之炎热症状消失而脓性分泌物仍多者，常采用五苓散治疗，该方具有利湿下行的作用，能促使分泌物减少以至消失。
·外治·
初期，尚未穿孔者，可滴黄柏液，也可将盐卤高压消毒后，冷却。滴耳中，每天3～4次。或用鲜虎耳草，洗净，打烂取汁。滴耳，每天3～4次。或取活田螺一个，轻轻撬开靥盖，纳入少量冰片，静置瓷碗内，即有大量黏液分泌出。用黏液滴耳中，用法同前。如无大田螺，小的可多取几个。
如疼痛剧烈和发热经4～5天后仍不减退者，必然中耳内积脓过多。当予以切开。切开时，切口必须选择紧张部的最低处，利于泄脓通畅。
切开或自溃后，外耳道内脓液必须用吸引器或消毒棉花拭子清除，滴上黄连液，再用纱布条松松放于外耳道口，纱布内端应接触到鼓膜的切口，可利用纱布的虹吸作用而加强脓液的排出，每日更换3～4次。也可用黄柏液作冲洗清洁剂，每天冲洗1次。
《疡科心得集·辨耳痈耳菌虚实论》：“耳内有脓时，不可用末药掺之。盖耳窍止（只）有开而无合，将药纳入，塞阻孔窍，脓不外泄。”高秉钧之说，确是经验的总结，干祖望也一贯反对耳中取用粉药的。
【预防与护理】
1.初期高热时，多饮开水。考开水古称百沸汤或太和汤，《本草述》认为能“主治助阳气，行经络”。
2.保持外耳道干净，但不能重拭重擦。
3.睡眠时患耳应在下侧，同时注意不能受到压迫。
4.如为小儿，在哺乳时，要采取适当的体位，即应竖抱而不能横抱。
5.按时服药及换外用药。换药器具注意严密消毒。
6.换药时应嘱患者侧卧或将头倾向一侧肩部，并牵引耳郭，成人的耳郭可向后上方牵引，儿童则向后下，然后滴入或纳入药物。
7.忌进辛辣发物及酒类。病儿的乳母，也应忌以上诸物。
8.冬天滴用的水剂，应加温一些，温度需与体温相接近。简便法：在滴药前10分钟，将药藏在贴身的衣服口袋里。
【医案】
·案一·
赵某，男，4岁。1999年5月15日初诊。南京市三中。
感冒第四天，发热已退，但右耳深部疼痛。翌日更痛而难以承受，身体也同时出现疼痛，今天高热，耳内疼痛如雀啄，日夜难眠。大便两日未解，拒食狂饮，馊赤。
检查：右耳鼓膜窥测不清楚，深部已有黄色稠浓积潴，擦净后可见鼓膜充血，中央部已有细小溃孔，脓从内部排出，呈灯塔征，鼓沟及其附近，也呈充血状态。右颈颌下可扪到淋巴结肿，无粘连，无压痛。体温38.5℃，舌红，黄腻苔，脉数（102次/分）。
医案：感冒时邪，不泄横蹿，化热生脓，犯及听宫，中医所谓聤耳，正指此而名。脓初溃溢，适在高峰之顶巅。急于清热解毒，用于挫其锋而杀其威。黄连解毒汤主之。
处方：
川黄连2g 黄芩2g 黄柏2g
甘草3g 金银花6g 苍术3g
大贝母6g 3剂煎服
黄柏水3支滴耳。
二诊1999年5月19日。脓泄很多，质稠而厚，昨天起转为稀而色白。寒热退，食欲来，平静能眠，大便已解。
检查：外耳道脓液潴积，清除后可见鼓膜中央性穿孔，旁及鼓沟的充血消失，已还其正常状态。体温36.8℃，舌薄苔，脉平。
医案：大脓一泄，邪毒排空，但仍宜重视与治疗，诚恐转为慢性，则后患无穷矣。用药则宗惯例，“高峰苦寒以挫其锋，溃后甘寒以理其后”，改取五味消毒饮。
处方：
金银花6g 菊花6g 地丁6g
重楼6g 半枝莲6g 白芷3g
大贝母6g 桔梗4g 甘草3g
5剂煎服
三诊1999年5月25日。脓液日渐减少，一切进入正常状态。嬉戏而食欲旺盛。
检查：外耳道干净干燥，鼓膜溃孔残痕已模糊难见。舌薄苔，脉平。
医案：为虺之摧已摧，慢性之虑可免。再予解毒，作扫尾之用。
丁半合剂2瓶，每日两次，各50毫升，开水兑服。
按语：急性化脓性中耳炎的临床表现有耳痛、耳鸣及听力减退、流脓、全身症状（畏寒、发热、倦怠、纳差等），可为原发，也可由隐蔽性中耳炎加重而来。干祖望将本病分为三期五型。三期即发轫期（发生发展期）、高峰期（鼓膜穿孔化脓期）、向愈期（恢复期）。发轫期可见发热、头痛、全身乏力、耳痛、听力减退、乳突触痛，重者可有眩晕及眼球震颤。脉多洪大弦数，舌苔薄白或薄黄。检查见鼓膜锤骨后缘及周围血管扩张，之后，充血区扩大并增厚混浊，锤骨柄及光锥消失，鼓膜膨出，小黄点出现。高峰期可见全身症状到高峰，疼痛激烈，可为搏动性、锐痛型、锥刺样、烧灼感，并向周围颞部广泛性放射，如《医宗金鉴·外科心法要诀·耳部》云：痛如锥刺，引及腮脑。疼痛在咳嗽或吞咽时加重，夜间甚于白天，穿孔脓泄后消退。检查见小黄点逐渐明显，鼓膜自行破溃出针尖大小孔，由于脓多孔小，鼓膜上出现有节奏的搏动闪烁，即“灯塔征”。向愈期可见脓消孔愈，症状消失，也有转为慢性者，亦可伴发乳突炎。五型为风热上扰、余邪遗祸、热毒为患、肝胆热甚、湿浊上蒸。风热上扰者治宜疏风散邪清热，多用桑菊饮及银翘散之类，若由风寒入里化热而来，用荆防败毒散；余邪遗祸在治疗原发病的同时酌加清热解毒，如五味消毒饮，干祖望还喜用绿豆衣解毒；热毒为患宜清热解毒，方选黄连解毒汤；肝胆热甚宜清泄肝胆，取龙胆泻肝汤；湿浊上蒸多用燥湿利湿渗湿之剂，常用“四五六方”（四妙丸、五苓散、六一散）。
本病多发于小儿，例如本案患儿年仅四岁，因感冒导致上呼吸道感染并发急性化脓性中耳炎。从其症状及检查结果来看，就诊时已是高峰期，宜一鼓作气将其拿下，挫其锋而杀其威，干祖望认为是感冒时邪，不泄横蹿，化热生脓，犯及听宫，选用苦寒清泄之黄连解毒汤。方中黄连、黄芩、黄柏、金银花、苍术清热燥湿，解毒排脓，贝母清热化痰，甘草清热解毒并调和诸药。并结合外治，以黄柏滴耳液滴耳，使药直达病所。虽仅服三剂，然而获效满意，脓液转为稀而色白，寒热退，食欲来，平静能眠，大便已解。检查见旁及鼓沟的充血消失，已还其正常状态。体温36.8℃，舌薄苔，脉平。这些资料和数据比之初诊是变化明显的。稚嫩之体，三日苦寒，诚恐不胜药力，干祖望“高峰苦寒以挫其锋，溃后甘寒以理其后”，改取五味消毒饮，并加用白芷、桔梗助其排脓。五剂之后已基本正常，以成药丁半合剂扫尾。丁半合剂是干祖望为江苏省中医院拟定的协定处方之一，成分有紫花地丁、半枝莲、金银花等，临床应用三十年，有较好的效果，深为患者认可。