三﹑左心室舒张充盈常见类型
（一）正常舒张充盈类型
正常年轻人中左心室心肌弛缓和弹性回缩快速有力，左心室充盈大部分在舒张早期完成；随着年龄增大，心肌弛缓速率有缓慢下降的趋势，导致舒张早期左心室充盈减少而舒张晚期的左心房收缩代偿增加（图4-31）。因此随着年龄增大，E有下降及DT延长趋势，A逐渐升高；60岁左右E峰A峰相近，而60岁以上通常E/A＜1。在评价左心室充盈二尖瓣血流频谱时，必须充分考虑年龄因素的影响（表4-1）。正常舒张充盈类型表现为（图4-32）：1＜E/A＜2，DT为160～240ms，IRT 为70～90ms，A波持续时间≥PVa波持续时间。超声检查通常无显著解剖和功能异常发现。
图4-31 年龄对二尖瓣血流频谱的影响
正常年轻人心肌弛缓和左心室弹性回复快速有力，左心室充盈大部分在舒张早期完成，E峰明显大于A峰；随着年龄增大，E峰下降以及DT延长；老年人E峰下降和DT延长，A峰增高，E小于A。
图4-32 正常左心室充盈频谱类型图例
A为52岁男性的二尖瓣血流频谱，E峰略大于A峰，E峰的减速时间（DT）为202ms；B为63岁男性的二尖瓣血流频谱，E峰小于A峰，E峰DT为178ms。A、B两者无心脏解剖和功能异常发现。E峰小于A峰为年龄因素影响。
（二）异常舒张充盈类型
1.弛缓异常类型 几乎所有的心脏病最初的左心室充盈异常表现为左心室弛缓延迟或受损（图4-33），典型的心脏病变有左心室肥厚、肥厚型心肌病和心肌缺血等。弛缓异常左心室充盈表现为：E峰下降，A峰升高，E/A＜1，DT延长（＞240ms）；肺静脉D峰与E峰相似也下降而S峰代偿增加，S＞＞D，PVa大小和持续时间通常正常。
图4-33 典型左心室弛缓异常患者的二尖瓣血流频谱
弛缓异常左心室充盈表现为：E峰下降，A峰升高，E/A＜1，DT延长（＞240ms）。
2.伪正常充盈类型 随着疾病进展，舒张功能进一步损害，出现左心室顺应性减退。左心室顺应性减退导致左心房压增高，以致E峰增高。由于舒张早期左心室压快速上升以至更快接近左心房压，E峰的DT缩短；从而逆转和掩盖弛缓延迟频谱而出现类似正常充盈类型，即E/A＞1和DT为160～200ms。伪正常充盈类型代表左心室中度舒张功能异常，患者有器质性心脏病变的证据（如EF↓、左心房内径↑和左心室肥厚等）。伪正常和正常充盈类型可借以下方法加以区别。
（1）肺静脉频谱：伪正常者PVa波持续时间大于二尖瓣A波持续时间，或肺静脉S＜D（图4-34）。
（2）前负荷减少（如Valsalva动作）：可使伪正常者的E/A比下降至＜1（图4-35），正常者E、A峰同比例下降E/A比维持不变。
图4-34 正常和伪正常二尖瓣血流频谱的左心房、左心室压以及二尖瓣血流频谱和肺静脉血流频谱同时记录示意图
正常二尖瓣血流A峰持续时间（Ad）相等于肺静脉逆向波持续时间（PVad）。左心室舒张末期压升高时，左心室压迅速增高甚至超过左心房压，导致左心房收缩期左心室流入血流急骤停止，而另一方面由于肺静脉良好的顺应性，左心房收缩血流持续逆流进入肺静脉，以致肺静脉逆向波增大和持续时间延长，即PVad大于Ad。
图4-35 前负荷减少对伪正常左心室充盈频谱的影响
如图，减少前负荷，导致左心房压减少，相应减少舒张期左心房与左心室间的充盈压，因此伪正常者E峰减少，小于A峰；而正常人E、A同比例下降，E/A比值不变。
（3） 彩色M型二尖瓣血流传播速度（propagation velocity，Vp）：伪正常充盈Vp减小（图4-36）。
图4-36 正常（A）和伪正常（B）二尖瓣血流频谱患者的彩色二尖瓣血流M型超声心动图曲线
二尖瓣血流传播速度（Vp）可经彩色二尖瓣血流M型超声心动图曲线测量，通常伪正常者Vp减小。正常人Vp＞55cm/s。Vp相对不受前负荷影响。
（4）组织多普勒（tissue Doppler image）：测定二尖瓣瓣环纵轴运动速度。在心尖四腔心切面将2mm大小取样容积放置于侧壁或室间隔侧二尖瓣瓣环处，正常时可记录到3种不同的速度：收缩期速度（S’）、舒张早期速度（E’）和舒张晚期速度（A’）（图4-37）。E’速度反映心肌的弛缓，心肌弛缓受损时E’速度减低，E’降低是舒张功能不全最早期的指标之一，而且E'降低出现于舒张功能不全的所有阶段。充盈压增加时，E’速度仍降低而二尖瓣E峰速度增加。正常情况下室间隔侧二尖瓣瓣环速度≥10cm/s。测定E’和E/E’，E’＜7cm/s提示心肌弛缓受损；E/E’＞15提示左心室舒张末期压增高。
图4-37 组织多普勒超声测定二尖瓣瓣环运动速度
A为取样容积放置于二尖瓣瓣环（外侧），B、C分别为正常、伪正常血流频谱者的二尖瓣瓣环组织多普勒超声，伪正常者二尖瓣瓣环速度（E’）减慢，E/E’比升高。E为二尖瓣早期充盈E峰，E’为早期二尖瓣瓣环舒张速度。
3.限制型充盈类型 随着疾病进展，舒张功能显著损害，显著增高的左心房压导致二尖瓣提早开放（IRT缩短），舒张早期跨二尖瓣压增大以至E峰增高；僵硬的左心室（顺应性明显下降）的少量血液充盈即可导致左心室舒张压的迅速上升，左心室和左心房压的快速平衡而出现DT缩短；舒张晚期时左心房收缩虽可增加左心房压，但同期左心室压的更快上升导致A峰速度和持续时间均减少。限制型充盈或限制（的生理状态），应与限制型心肌病鉴别，各种心脏疾患晚期，如失代偿的心力衰竭、严重缺血性心脏病、限制型心肌病、急性重度主动脉瓣反流、缩窄性心包炎等均可导致限制状态。当左心室舒张压明显升高时，甚至可出现二尖瓣舒张期反流。限制型舒张充盈的特征（图4-38）：E峰明显升高，A峰减小，E＞＞A，E/A＞1.5，IRT＜70ms，DT＜160ms，二尖瓣A波持续时间小于PVa的持续时间；肺静脉S＜＜D，PVa通常增加。必须强调的是限制型充盈左心室弛缓受损依然存在，只是左心室顺应性显著减退和左心房压显著升高掩盖了左心室弛缓受损的存在。限制型充盈患者往往存在器质性心脏病证据以及患者有心功能不全的临床表现。
图4-38 限制型舒张充盈频谱特征
E峰明显升高，A峰减小，E＞＞A，E/A＞1.5，DT＜150ms。该患者为冠心病、心功能不全（心功能Ⅳ级），二尖瓣血流频谱E峰DT为130ms；肺静脉频谱S＜＜D，PVa持续时间为150ms，大于二尖瓣血流频谱A峰持续时间125ms。
由于受诸多不同因素和基础心脏疾病的影响，并不是所有的二尖瓣血流频谱均能归入以上几种类型。例如，显著左心室肥厚或限制型心肌病患者，由于左心室弛缓明显延迟达舒张中期，可出现包含显著舒张中期波峰的三相二尖瓣血流频谱（图4-39）；而缩窄性心包炎患者顺应性减退（充盈受阻），无充盈压显著增高也可出现E峰DT缩短。心房颤动时二尖瓣血流频谱的A峰消失，不适用于以上充盈类型。尽管如此，研究表明左心室收缩功能减退的心房颤动患者的E峰DT缩短与左心室充盈压增高有关。心房颤动时E峰DT的测定通常应在QRS波群前结束的E峰上测量（图4-40）。
图4-39 三相二尖瓣血流频谱
患者，男性，16岁，诊断为限制型心肌病。二尖瓣血流频谱除E峰和A峰外，在舒张中期出现显著的血流峰，有报道称其为G峰。G峰的出现提示左心室舒张功能存在显著异常。
图4-40 心房颤动患者的E峰测定
E峰DT的测定应选择在心电图QRS波群开始前以结束的E峰上测量，该频谱所有E峰均在QRS波群前结束，该患者DT实测值为117ms。