经胸冠状动脉显像的进展
经胸超声冠状动脉的显像是一项具有挑战意义的工作。自从1976年Weyman等报道左冠状动脉主干的超声显像以来，人们尝试应用不少办法提高超声冠状动脉显像的敏感性和特异性。经食管超声心动图检查可检测左右冠状动脉近端，高频探头（7.5MHz）可显示冠状动脉左前降支远端；通过测定血管扩张剂（腺苷等）使用前后的冠状动脉血流变化，可测定冠状动脉血流储备。虽然经胸超声尚无法完全可靠以及连贯地观测冠状动脉，目前随着超声技术的进步和临床研究的进展，经胸超声声窗切面已能无创清晰显像评价冠状动脉主干，有助于发现冠状动脉异常。这里介绍经胸评价冠状动脉血流的方法。
目前评价冠状动脉血流的高性能超声诊断仪大多备有高频探头。高频探头较常规探头小，与胸壁的接触面小，可放置于肋间隙，以减少肋骨的干扰。受检者左侧卧位，检查时先用常规探头描记胸骨旁左心室长轴切面，然后将探头下移1～2个肋间，显示左心室长轴切面上右心室和左心室室间隔的交汇处，即为前房室沟（anterior interventricular sulcus，图11-27）；然后探头顺时针方向稍旋转探头至右心室腔消失时，该切面可显示冠状动脉左前降支中～远段。冠状动脉左前降支走行于前房室沟，因此探测该血管必须描记出前房室沟切面，把握好前房室沟的解剖位置后更换常规探头为高频探头，就能较顺利地描记左前降支血流。
图11-27 前房室沟的超声定位（A）和左冠状动脉前降支的超声检测示意图（B）
A为胸骨旁左心室长轴探头位置下移约一肋间，如图右心室壁与左心室壁的交汇处称为前房室沟；B为应用高频探头显示左冠前降支。
应用彩色多普勒血流显像观察冠状动脉血流时需要变更一些仪器设定，特别是降低彩色血流速度测定范围为10～20cm/s，取样容积的大小约5～10mm为宜，将取样容积放置于左前降支，可检测出冠状动脉血流（图11-28）。目前高性能超声诊断仪应用高频探头彩色多普勒血流显像可清晰显示冠状动脉以及心肌血流（图11-29）。
图11-28 左冠状动脉前降支远端超声观察
A为彩色多普勒显示左冠状动脉前降支远端；B为脉冲多普勒测定左冠状动脉前降支远端血流频谱，该频谱为双相血流；正常冠状动脉血流频谱呈现以舒张期血流为主的双相血流。
图11-29 超声心动图显示心肌内血流
该图例为心尖切面，显示舒张期心尖部心肌血流。
目前冠心病的定性诊断主要靠冠状动脉造影，但冠状动脉造影也有一定的局限性，冠状动脉造影的狭窄程度并不一定真实反映心肌缺血程度，因此有必要评价冠状动脉血流储备。现今高性能的超声诊断仪检测出左前降支血流的成功率为78%～94 %。具体测定时如上述应用彩色多普勒血流显像检测出前房室沟处的左前降支血流，冠状动脉血流储备检测前需要准备的有：①建立静脉通路。②药物准备〔可选择20mg ATP以0.14mg/（kg·min）剂量推注〕。③药物注射前后观察血压和心率等。记录安静时的冠状动脉血流，快速推注ATP后记录最大冠状动脉血流；最大冠状动脉血流与安静时的冠状动脉血流之比即为冠状动脉血流储备。根据Daimon等报道，冠状动脉血流储备值＜2诊断心肌灌注缺损的敏感性为92%，特异性为90%，也就是说如果冠状动脉血流储备值＞2，可考虑不存在有意义的冠状动脉狭窄（冠状动脉狭窄70%以上）。