四﹑心肌梗死的并发症
心肌梗死后，心源性休克的发病率和死亡率依然较高，迅速确定其病因以给予及时有效处理非常重要。超声心动图有助于确定心肌梗死的并发症，如果危重心肌梗死患者收缩功能尚正常，必须怀疑有无合并机械性并发症。心肌梗死急性和慢性并发症如表11-3。
表11-3 心肌梗死的并发症
1.室壁瘤/左心室血栓 室壁瘤的形成与透壁性心肌梗死延展以及左心室重构有关，超声心动图上室壁瘤定义为舒张期和收缩期左心室几何外形明显中断，坏死心肌由纤维瘢痕组织替代。室壁瘤最好发的部位为左心室心尖，其次是下壁基底部。心尖室壁瘤心尖部心肌菲薄，心尖向外膨出失去正常心尖回缩状态（图11-17）。室壁瘤心肌无运动或者矛盾运动，收缩期无法排出舒张期积蓄血容量，甚至收缩期左心室血逆向射入室壁瘤腔，因此可视为死腔。如果左心室基底段功能正常，基底段1/2射血分数大于30%以上，此时切除室壁瘤封闭死腔可保留足够的左心室收缩功能而让患者获益。
图11-17 室壁瘤的超声心动图
A、B分别为心尖二腔心切面，A为舒张末期，B为收缩末期。图示左心室心尖室壁菲薄，左心室心尖向外膨出为室壁瘤。室壁瘤的瘤体直径通常大于邻近左心室腔的直径。
左心室血栓好发于左心室室壁无运动节段以及左心室室壁瘤内，最常见部位也是左心室心尖。心尖切面是观察室壁瘤以及左心室血栓的最佳切面。左心室血栓超声上为一团块回声，位于室壁运动异常区域叠加于或间断正常心内膜轮廓（图11-18），该回声团块与邻近异常运动的室壁分界清楚，鉴别时须注意与心尖处的条索回声或者伪像相区别。
图11-18 左心室心尖血栓的超声心动图
A为心尖四腔心切面，箭头所指为心尖血栓，该团块回声中断心尖部心内膜；B为同一患者心尖四腔心切面心尖部位局部放大图像，粗箭头所指为清晰的心尖团块回声。
2.心脏破裂 急性心肌梗死一周内（中位时间为4天）突然出现心功能不全进展、全收缩期杂音或低血压状态，必须注意心脏破裂的可能。左心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂这些心肌梗死的机械并发症大多可导致严重的血流动力学障碍，需要紧急手术以及积极内科救助。
（1）左心室游离壁破裂：左心室游离壁破裂（free wall rupture）是心肌梗死致命的并发症之一，左心室游离壁破裂出现心脏压塞，可导致突然的血流动力学崩溃。通常左心室游离壁破裂发生于心肌梗死后一周内。超声诊断左心室游离壁破裂依靠于高度的临床敏锐和细致检查，如发现：①休克伴电-机械分离。②超声发现心包积液和右心室舒张期室壁塌陷。③左心室壁菲薄或局限包裹积液或凝块回声。则要高度怀疑左心室游离壁破裂（图11-19）。左心室游离壁破裂处外层周围有心包等包裹时则称为假性室壁瘤。
图11-19 左心室游离壁破裂的超声心动图
A、B、C为同一广泛前壁心肌梗死患者的左心室心尖长轴切面。A箭头所指为左心室游离壁破裂处，B、C为A的局部放大图像，B为舒张期，C为收缩期，C双箭头所指处为该处出现反常运动（收缩期向外），可见左心室游离壁破裂，该游离壁破裂处外侧有少量心包积液。
假性室壁瘤是左心室游离壁破裂的一种特殊过程，室壁穿透破裂处壁层心包和心外膜裹合局限性机化血肿构成瘤壁（图11-20）。病理学上假性室壁瘤为心脏心肌破裂后血液进入心包腔并随之局限受压，局部心包压塞阻止血流进一步流入心包腔或者血液经破口来回达到平衡状态。超声心动图上表现为心包内局限性腔隙（后壁、侧壁或者心尖），应用彩色多普勒血流显像发现该无回声腔隙与左心室腔存在血流沟通（图11-21），有助于明确假性室壁瘤的存在。由于机化血肿呈软组织低回声，与周围结构类似，超声心动图通常会低估假性室壁瘤的真正大小。如果通向左心室腔的破口小于室壁瘤的最大直径，则很可能为假性室壁瘤。假性室壁瘤通常更多地发生于左心室的后壁和下壁，因为这一区域的血液通常由单一冠状动脉供应。如果左心室后下壁室壁瘤瘤颈部较窄，其内壁处可见机化血栓回声，有时也难以鉴别室壁瘤为真性或假性。
图11-20 真性室壁瘤和假性室壁瘤的区别
真性室壁瘤瘤壁包含心肌，心内膜的延续性通常存在；真性室壁瘤包括瘤口部宽阔和狭小两种。假性室壁瘤的瘤壁为心包而不包含心肌，瘤口部通常狭小。
图11-21 假性室壁瘤的超声心动图
患者，男性，65岁。A、B均为左心室短轴切面，见室间隔破裂口处收缩期红色血流从左心室进入瘤体内（A），舒张期蓝色血流从瘤体内流向左心室（B）；C为同一患者室间隔破裂口处的多普勒血流频谱，显示收缩期从左心室进入瘤体内的血流流速约为1.5m/s；舒张期从瘤体内流向左心室的血流流速约为1m/s。
（2）室间隔破裂：室间隔破裂（ventricular septal rupture）和游离壁破裂一样通常发生于心肌梗死一周内，室间隔破裂更常见于老年或单支冠状动脉病变者。典型的临床特征为收缩期杂音和血流动力学的进展或恶化。心肌梗死有关的室间隔缺损超声所见有室间隔的连续中断和左→右分流（图11-22）。左心室下壁心肌梗死如出现室间隔缺损时常伴有右心室心肌梗死，而前间隔心肌梗死的室间隔破裂可延展至左心室游离壁。多普勒超声心动图可测定跨室间隔水平压差而估测肺动脉收缩压。
（3）乳头肌断裂或乳头肌功能不全：急性心肌梗死出现二尖瓣反流（MR）是常见的，心肌梗死后出现急性MR的机制为：①左心室和二尖瓣瓣环的扩大。②乳头肌功能不全。③乳头肌断裂。临床上乳头肌断裂常导致重度MR和血流动力学恶化，需要紧急手术行二尖瓣置换。乳头肌功能不全或瓣环扩大者可经内科治疗或冠状动脉血运重建术后好转。因此鉴别乳头肌断裂和乳头肌功能不全非常重要，超声心动图是诊断乳头肌功能不全或断裂的最好手段。
图11-22 急性心肌梗死患者室间隔破裂的超声心动图
患者男性，77岁。A为胸骨旁二尖瓣水平左心室短轴切面，蓝色箭头所指为菲薄的左心室下壁，白色双箭头所指示为室间隔回声中断；B为同一患者的局部放大的彩色多普勒显像，显示左向右分流红色血流（白色双箭头）；C为连续多普勒测定经室间隔穿孔处分流压差，血流峰速度为6m/s，换算成压差为144mmHg。
乳头肌断裂较少见，约占急性心肌梗死的1%，急性心肌梗死患者新出现全收缩期杂音合并充血性心力衰竭时应考虑乳头肌断裂可能。前外侧乳头肌为双重血液供应（前降支和回旋支），后内侧乳头肌为右冠单支冠脉供血，因此下壁心肌梗死合并后内侧乳头肌发生断裂远远多于前侧壁心肌梗死合并前外侧乳头肌断裂，与广泛心肌梗死所致室间隔破裂不同，半数以上梗塞范围较为局限。乳头肌完全断裂常导致重度MR而可致命。乳头肌断裂的超声发现为连枷二尖瓣、腱索上部分心肌组织随心动周期而飘动。
乳头肌功能不全指乳头肌和邻近的左心室心肌功能协调失衡而产生，而二尖瓣装置其他结构如二尖瓣瓣叶、瓣环或腱索通常无异常。病因为冠心病（心肌梗死等）的乳头肌功能不全所致的MR也称为缺血性MR（图11-23）。
乳头肌功能不全的超声心动图的特征表现有：①二尖瓣瓣叶不完全关闭。由于收缩期二尖瓣瓣叶失去乳头肌正常收缩的支撑力，导致二尖瓣一个或两个瓣叶无法抵达相当于二尖瓣瓣环的正常最大收缩期位置，而二尖瓣瓣尖对合可正常。左心室增大也加大腱索和瓣叶的分离，导致二尖瓣瓣叶张力增加导致瓣叶在收缩期无法回到二尖瓣瓣环水平。②乳头肌及邻近心肌等部位出现室壁运动异常。③乳头肌及邻近心肌缺血后纤维化回声增强，可似手指形状。
3.心包积液和心脏压塞 心肌梗死，特别是透壁性心肌梗死，出现无显著血流动力学意义的心包积液是常见的（图11-24），6%～20%急性心肌梗死合并心包积液。然而，心脏破裂可出现心脏压塞，这时心包囊内可见凝胶状血块回声。心脏压塞一旦出现，必须紧急手术，而紧急的心包穿刺能帮助稳定手术前患者的血流动力学状态。
图11-23 缺血性二尖瓣反流
患者，男性，75岁。A为心尖左心室长轴切面。B为A切面基础上的彩色血流显像，显示二尖瓣反流。C为左心室短轴切面，显示左心室内径增大，前间隔和左心室后壁回声增强，箭头所指为后内侧乳头肌回声增强。
图11-24 心肌梗死患者常见的心包积液
A为胸骨旁左心室长轴，显示左心室后壁后方少量的心包积液（PE）；B为胸骨旁左心室短轴，显示左心室后下壁后方的无回声区。
4.右心室心肌梗死 右心室心肌梗死几乎都合并下壁心肌梗死。有报道，下壁心肌梗死有25%可出现右心室心肌梗死。右冠状动脉是供应右心室的主要供血动脉，尽管左冠状动脉前降支圆锥支可供应部分右心室游离壁。右心室心肌梗死常见累及部位有右心室下壁、侧壁或前壁。
右心室心肌梗死的临床特征有低血压或心源性休克，体循环瘀血而肺野清晰。血流动力学的诊断标准包括平均右心房压＞10mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg。
由于右心室形态不规则及不对称，相对于左心室确定右心室壁运动减弱有困难。大部分的研究认为需要明确的右心室无运动或反常运动来诊断右心室心肌梗死。一旦明确存在右心室壁运动异常，右心室壁运动异常的区域和程度可由图例表示（图11-25）。
图11-25 右心室室壁运动异常的定位示意图
RV：右心室，RVOT：右心室流出道，LA：左心房，LV：左心室，AO：主动脉。（改自Weyman AE，principles and practice of echocardiography，second edition P916，Lea＆Febiger，1994）
右心室心肌梗死超声心动图发现有：①右心室壁无运动或反常运动（图11-26）。右心室壁无运动是右心室心肌梗死的非常敏感的指标，几乎所有有临床血流动力学依据的右心室心肌梗死可出现室壁壁运动异常。②右心室扩大，右心房也增大。③三尖瓣反流。由于右心室收缩力减弱，三尖瓣反流峰速度不大，通常可小于2m/s。如果患者有卵圆孔未闭，右心室心肌梗死可造成房水平显著的右向左分流（原因为右心室功能不全，右心室舒张压升高，导致右心房压增高）。因此如果下壁心肌梗死患者出现低氧血症，必须考虑有合并右心室心肌梗死和经卵圆孔的右向左分流可能，诊断可经静脉注射震荡之生理盐水来证实。下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死经常出现完全性心脏阻滞，如果放置临时起搏器电极在右心室心尖而该处有心肌梗死时，可导致右心室穿孔及心脏压塞。
图11-26 右心室心肌梗死的超声心动图
A、B均为胸骨旁左心室二尖瓣水平短轴切面，A为舒张末期，B为收缩末期。该图例显示左心室下壁无运动（蓝色箭头），以及右心室下壁无运动（白色双箭头）。