三﹑超声心动图诊断要点
心包积液时心包腔内压力增加以至大于心腔内压力时，心腔壁受压塌陷而导致舒张期充盈受限。心腔壁舒张期塌陷发生顺序一般为心房→右心室→左心室，因为心腔压力和壁厚度的大小顺序为左心室壁＞右心室壁＞心房壁。另外局限性心包积液或积血或血凝块可局部压迫一侧心腔出现心脏压塞，这种局限性心脏压塞常见于心脏手术后，虽然超声诊断困难，但如果临床和超声心动图发现支持心脏压塞诊断的依据，就应该立即行心包穿刺或开胸手术以解除患者的生命危险。
1.右心房收缩期塌陷 右心房游离壁为柔软菲薄的结构，心包内压大于右心房收缩压（心房压曲线的最低点）时，可出现右心房游离壁塌陷（图13-8）。右心房游离壁塌陷持续时间大于1/3收缩期诊断心脏压塞的敏感性为94%。特异性为100%。观察右心房收缩期塌陷的最佳切面为心尖四腔心切面，需要仔细地逐帧观察二维切面或M型曲线右心房壁的收缩期变化。
图13-8 右心房收缩期塌陷的超声心动图
A、B均为同一心包积液患者心尖四腔心切面，右心房塌陷出现于收缩早期（A箭头所示），于收缩中晚期恢复（B）。PE：心包积液。
2.右心室舒张期塌陷 心包内压力大于舒张期右心室压力时，可出现右心室舒张期塌陷（图13-9）。胸骨旁长轴和剑突下四腔心切面是观察右心室舒张期塌陷的理想切面。M型超声心动图记录右心室壁曲线有助于右心室壁运动的时相分析。右心室舒张期塌陷诊断心脏压塞的敏感性为60%～90%，特异性为85%～100%。
3.心室腔大小的呼吸相改变 正常情况下，吸气时心包腔内压力（左心房及左心室舒张压）和胸腔内压力下降程度相同，但是心脏压塞时吸气时心包腔压力几乎无明显下降而胸腔内压力下降依然，因此左心室充盈压力梯度随吸气减少，二尖瓣E峰流速下降。心脏压塞时心腔总容量相对固定，因此一侧心室的充盈程度取决于另一心室的充盈状态，即双侧心室相互依赖。吸气时左心室充盈减少相对地增加了右心室的充盈，多普勒超声心动图可根据心腔内血流动力学随呼吸相改变的特征性变化判断有无存在心脏压塞。正常人二尖瓣血流吸气时稍微减少（＜15%），三尖瓣血流吸气时轻度增加（＜25%）。当存在具有血流动力学意义的心包积液时，上述血流峰值流速随呼吸相变化增大。心脏压塞时，吸气时二尖瓣血流E峰下降显著（40%左右，图13-10），而吸气时三尖瓣血流E峰亦显著增加（85%左右）。心脏压塞观察肝静脉血流频谱时也可见呼气相肝静脉前向血流流速显著减少，直至吸气早期才出现肝静脉前向血流。
图13-9 右心室舒张期塌陷的超声心动图
胸骨旁左心室切面引导下M型取样线经右心室壁、右心室、室间隔、二尖瓣前叶和左心室后壁，箭头所示为右心房舒张期塌陷。IVS：室间隔，AML：二尖瓣前叶。
图13-10 心脏压塞的二尖瓣血流频谱的呼吸相改变
心脏压塞时二尖瓣血流频谱的吸气时的E峰较呼气时的E峰显著减小，该患者（图14-5同一患者）呼气时的E峰为91cm/s，吸气时的E峰为58cm/s，吸气时的E峰较呼气时的E峰减小58%。
评价心脏压塞，要铭记心脏压塞是临床和血流动力学的诊断，而超声心动图心脏压塞的发现往往早于临床诊断。临床怀疑心脏压塞的患者，超声心动图的作用是确定有无存在心包积液以及心脏压塞的超声表现，如果心包积液不存在，则可排除心脏压塞的诊断。当出现危及生命的心脏压塞时，应紧急行心包穿刺或持续心包腔引流，心包穿刺可在超声心动图指导下进行。