二﹑超声心动图诊断要点
1.MVP的超声心动图诊断标准 M型超声可观察二尖瓣瓣叶的活动曲线，M型超声诊断MVP的标准为二尖瓣瓣叶或瓣叶结合部收缩期向后低于CD段≥3mm（图5-28）。由于M型超声只观测相对于超声束单平面方向的瓣叶活动而忽视心腔内邻近结构，探头位置和探测角度的改变很容易导致假阳性或假阴性的结果，因此目前已不单纯依靠M型超声的标准诊断MVP。二维超声可实时多切面观察二尖瓣瓣叶的活动和二尖瓣邻近结构的解剖关系，诊断MVP 敏感性和特异性高。二维超声诊断MVP的标准为二尖瓣一个或两个瓣叶收缩期异常突向左心房超过二尖瓣瓣环水平。二尖瓣瓣环并不是一平面而呈马鞍型，心尖四腔心探查时正常人二尖瓣瓣叶也可“脱垂”超过二尖瓣环水平（图5-29），因此不能单纯依靠心尖四腔切面诊断MVP。二尖瓣瓣环水平的定位，瓣环前方宜选择主动脉瓣下缘非活动性回声与二尖瓣前叶的移行部（参见图5-5）。胸骨旁左心室长轴和心尖左心室长轴切面上二尖瓣一个或两个瓣叶收缩期突向左心房超过二尖瓣瓣环水平2mm以上可考虑MVP的诊断基本成立。
图5-28 二尖瓣脱垂的M型超声心动图
左图为胸骨旁左心室长轴引导下二尖瓣（前叶）M型曲线，箭头所指为收缩期二尖瓣前叶CD段后下移位（箭头所指）；右图为胸骨旁左心室长轴引导下二尖瓣M型曲线，箭头所指为收缩期二尖瓣前叶以及后叶CD段后下移位（箭头处）。
图5-29 不同超声切面的二尖瓣瓣环
二尖瓣瓣环为马鞍形，瓣环马鞍形高点位于前后方，低点位于内外侧。心尖四腔心切面从内外方向横截二尖瓣瓣环时，正常人二尖瓣收缩期瓣叶也可出现移位超过瓣环水平；只有当二尖瓣瓣叶位置高于瓣环高点时，如胸骨旁左心室长轴和心尖左心室长轴切面前后方向横截二尖瓣瓣环，瓣叶移位超过瓣环水平才反映真正异常瓣叶移位（即脱垂）。（引自Levine RA et al：The relationship of mitral annular shape to the diagnosis of mitral valve prolapse.circulation 1987；75：756-762）
2.二尖瓣脱垂部位的确定 如前所述经胸超声心动图根据胸骨旁左心室长轴切面，按图5-8所示前交界、中央部和后交界探查，以及应用左心室二尖瓣瓣叶水平短轴切面，加上心尖切面的观察，通常能够明确前、后叶6个扇叶中的哪个扇叶的脱垂（图5-30）。如果将经食管超声心动图（TEE）探头放置于二尖瓣前叶的中心，旋转不同角度就可以得到二尖瓣瓣叶的360°成像，可以深入了解到二尖瓣的三维结构（图5-31）。在食管中段水平四腔心切面基础上，探头稍微退出或深入1cm左右可探查二尖瓣瓣叶A1、P1；A2、P2；A3、P3；而在四腔心切面基础上以二尖瓣为中心旋转探头角度90°得到的二腔心切面观察到P3、A2、P1；探头向右转切面（顺时针方向）可能观察到P3、A3、A2；而探头向左转（逆时针方向）可能观察到P3、P2、P1（图5-32）。目前多数心脏中心行二尖瓣外科手术，通常放置经食管探头手术中监测超声心动图检查（图5-33），对源于特定部位的二尖瓣A2或者P2的二尖瓣脱垂患者行经导管二尖瓣夹合术取得了良好的效果（图5-34）。
图5-30 二尖瓣脱垂的超声心动图定位
A为标准胸骨旁左心室长轴，探头方向朝向后交界侧倾斜（medial）见二尖瓣后叶内侧扇叶脱垂（B），而探头方向朝向前交界侧倾斜（lateral）并无二尖瓣瓣叶脱垂。D、E均为胸骨旁左心室流出道短轴（二尖瓣瓣叶交界侧），F为MVP二尖瓣反流（MR）模式图，显示二尖瓣后叶内侧扇叶（P3）脱垂。
图5-31 经食管超声心动图对二尖瓣瓣叶结构的定位
经食管超声心动图经食管中段切面对二尖瓣瓣叶不同部位观察，ME 4C为食管中段四腔心切面，通常观察A2、P2；ME LAX为食管中段左心室长轴切面，也是观察到A2、P2；ME MC为食管中段二尖瓣闭合缘切面，观察到左边的A3、右边的P1和中间的A2；ME 2C为食管中段二腔心切面，观察P3、A2、P1。ME 4C与ME 2C为90°相交切面，ME LAX与ME MC也是90°相交切面。
图5-32 食管中段二腔心及其变化
A为食管中段二腔心切面，显示P3、A2、P1；A切面基础上探头向右旋转得到B，B为食管中段二腔心变化切面，显示P3、A2、A1；A切面基础上探头向左旋转得到C，C为食管中段二腔心变化切面，显示P3、P2、P1。
图5-33 经食管超声心动图诊断二尖瓣脱垂
左图显示二尖瓣后叶收缩期脱垂进入左心房（箭头所指），右图彩色血流显像显示二尖瓣重度反射流束。
图5-34 二尖瓣后叶脱垂应用二尖瓣夹合技术图例
A显示二尖瓣后叶P2脱垂，B为二尖瓣夹合术即刻显示二尖瓣微量反流。C为实时三维重建，显示夹合后双二尖瓣瓣口。