节段性室壁运动分析
心肌缺血的即刻表现为心肌收缩（收缩期室壁增厚）的减弱或停止，由于邻近无缺血正常心肌的拉伸作用（tethering effect），缺血心肌可表现一定程度的被动前向运动。正常左心室游离壁的收缩期室壁增厚约40%，室间隔的增厚率略逊于游离壁。正常室壁运动的定义为收缩期室壁增厚率＞30%。室壁运动减弱（hypokinesis）定义为收缩期室壁增厚率＜30%，室壁无运动（akinesis）为＜10%，室壁矛盾运动（dyskinesis）表现为受累心肌节段收缩期外向运动，常伴有收缩期室壁变薄（图11-2）。
图11-2 左心室室壁运动异常示意图
二维超声多断层切面图像可显现左心室壁各个节段。一般将左心室壁分为几个节段以利于分析节段性室壁运动，为室壁运动分析标准化，美国超声心动图学会推荐左心室壁16节段分法（图11-3）将左心室分为基底段、中段和心尖段。基底段，位于左心室上三分之一，相当于二尖瓣水平；中段，位于左心室中三分之一，相当于乳头肌水平；心尖段，位于左心室下三分之一，相当于心尖水平。基底段、中段再各分为6个节段；心尖段再分为4个节段。新的17节段分法在原有的16节段基础上，增加了心尖帽部分为1节段。根据各节段室壁运动情况每个节段分派一个分数：正常为1分；运动减弱为2分；无运动为3分；矛盾运动为4分；室壁瘤为5分（图11-4），以计算室壁运动分数指数（WMSI）来半定量评价节段性室壁运动异常程度。
WMSI＝
图11-3 超声心动图左心室壁16节段分法
图11-4 左心室壁运动分数
正常左心室WMSI为1（16节段每个节段室壁运动分数为1分，总分为16，因此WMSI为16/16=1）。由于超声心动图室壁运动的分析受主观因素影响，室壁收缩增厚率的减少与缺血或梗死心肌组织的总量并不相称，急性心肌梗死时WMSI与心肌梗死或灌注缺损的实际大小的相关并不理想；但有资料显示WMSI与心肌灌注显像和尸检结果所示的心肌缺血和梗死范围相关，WMSI≥1.7通常提示心肌灌注缺损≥20%。
节段性室壁运动的综合分析是超声心动图的最有挑战意义的任务之一，应该尽可能多切面观测左心室各节段运动。冠心病左心室壁运动异常的范围与闭塞的冠状动脉支配区域有密切关系，因此需要熟悉左心室各节段的冠状动脉供血：前降支（LAD）供应前间隔、前壁以及室间隔的中段和心尖段；回旋支（LCx）供应左心室侧壁和后壁；右冠状动脉（RCA）则供应下壁和室间隔基底段（图11-5）。另外下壁心尖段和侧壁心尖段为双重供血，即下壁心尖段由LAD和（或）RCA供血，侧壁心尖段由LCx和（或）LAD供血（图11-6）。通常心肌室壁运动异常与该供血区冠状动脉狭窄有关，因此根据左心室壁运动异常的范围可推断狭窄冠状动脉所在。
冠状动脉造影是确定冠状动脉病变的最直接的方法，通过向冠状动脉注射造影剂可清晰显影冠状动脉分支，确定有无冠状动脉狭窄。目前冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但也应认识到冠状动脉血供固然与狭窄程度有关，还取决于病理生理改变（侧支循环的建立和缺血过程等）。在冠心病低发人群出现左心室壁运动异常并不多见，非透壁性心肌梗死不一定有左心室壁运动异常，而确切的左心室壁无运动或左心室壁无增厚提示存在透壁性心肌梗死。这里强调不能忘记左心室整体运动对左心室壁节段性运动的影响，室壁运动异常的判断不单要注意心内膜面的运动，还要注意室壁厚度的变化。另外须注意的是冠心病以外的疾患也可出现左心室壁运动异常，如心脏手术后、右心室负荷过重、传导系统异常（如WPW综合征）、心肌病等。
图11-5 正常冠状动脉分布和冠状动脉造影的冠状动脉分段
图11-6 心脏的供血
通常左前降支（LAD）供应左心室前间隔、前壁；左回旋支（LCx）供应左心室侧壁和后壁；右冠状动脉（RCA）供应后室间隔和下壁；下壁心尖段由LAD和RCA双重供血，侧壁心尖段右LAD和LCx双重供血。
左心室心内膜的清晰显示是评价节段性室壁运动的关键，如果左心室心内膜的显示不佳将影响节段性室壁运动的分析。目前应用谐波共振原理的自然谐波显像技术能提高左心室心内膜的显示；还有静脉注射造影剂能提高左心室心内膜的清晰显示以帮助分析节段性室壁运动；另外组织多普勒（TDI）和彩色室壁动态技术（CK，图11-7）等的进一步发展和完善也将帮助分析节段性室壁运动。
图11-7 彩色室壁运动技术（CK）图例
A、B为左心室短轴切面，A为收缩期，B为舒张期，CK技术利用彩色编码识别心内膜的运动。