超声心动图诊断要点
1.超声心动图检查切面 ASD的二维超声心动图的特征为房间隔组织回声中断（图17-2），继发孔型房间隔回声缺如位于房间隔中部，其两侧断端清楚，两断端之间的距离为ASD大小；原发孔型房间隔缺如位于近房室瓣连接的十字交叉处房间隔下方，通常合并瓣叶裂或心内膜缺损；静脉窦型的房间隔组织回声缺如位于房间隔上部或下部。剑突下四腔切面、主动脉根部短轴、胸骨旁四腔切面和心尖四腔切面均可显示房间隔。因为心尖切面房间隔与声束平行，以及卵圆窝处房间隔菲薄，心尖切面容易出现房间隔回声失落（dropout）；而剑突下切面声束与房间隔近于垂直，是显示房间隔缺损的最佳切面。因此，应强调应用剑突下多个切面显示房间隔全貌，剑突下双心房切面可明确上、下腔静脉与右心房的关系，是诊断静脉窦型ASD的最佳切面（图17-3）。经食管超声心动图由于探头靠近房间隔和检查切面可与房间隔近于垂直，可显示房间隔全貌，特别有助于清晰分辨经胸超声可疑的或者细小至2mm左右的小ASD和静脉窦型ASD。
图17-2 超声心动图诊断房间隔缺损
A为正常房间隔回声；B为继发孔型ASD；C为原发孔型ASD；D为静脉窦型ASD。心尖四腔心观察原发孔型、继发孔型和静脉窦型ASD的房间隔回声缺如分别位于房间隔下方、中部和上方。
图17-3 剑突下切面对下腔型ASD的诊断示意
A为心尖四腔心切面，显示房间隔缺损；B为剑突下长轴切面，显示房间隔缺损累及下腔静脉缘，为下腔型ASD。
图17-4 ASD的超声诊断
A、B为胸骨旁大动脉短轴；C、D为剑突下近似四腔心切面，该图例显示房间隔回声中断，彩色多普勒血流显像显示房间隔水平穿隔血流。
2.超声心动图特征表现 ASD的房水平分流常可导致右心室容量负荷过重，如右心室增大、右心房增大以及室间隔运动异常等，这些间接征象可能提示或怀疑ASD的存在。确诊ASD的直接征象有：
（1）二维超声心动图直接显示缺损位置。应注意在两个以上切面显示缺损位置以排除回声失落，如存在缺损断端回声增宽（matchstick）可有助于区别房间隔的真实缺损和回声失落。
（2）脉冲或彩色多普勒发现房间隔水平的异常血流信号（图17-4）。
（3）心脏声学造影出现左向右分流负性显影。房间隔缺损的位置和大小测量经食管超声心动图比经胸超声心动图更为准确可靠，因为准确测定ASD缺损在微创手术关闭房间隔缺损时尤为重要。
通常彩色多普勒血流显像能敏感地检测出ASD的分流，有助于鉴别真正缺损和回声失落。TEE检查的脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像无疑增加了诊断的准确性。由于声束方向与分流血流方向平行，剑突下切面将取样容积放置于近缺损处右心房侧，就能记录到房间隔缺损血流频谱。单纯ASD血流频谱的特征可为典型的收缩期峰和舒张晚期次峰双期型，心电图R波直后可观察到瞬间的右向左分流（图17-5），PW测定ASD分流流速一般在1～1.3m/s。房间隔缺损血流频谱对应于双心房间的瞬时变化的压差，收缩前期即刻出现的短暂右向左分流是由于收缩前期左心房压更为显著的下降所致，彩色多普勒血流显像一般无法显示收缩前期即刻的短暂右向左分流，应用对比超声心动图（注射造影剂时）左心房内出现一些造影剂微气泡提示存在右向左分流。
静脉注射超声造影剂如振荡之生理盐水，正常情况时造影剂充满右心房而描绘房间隔的轮廓，因此即使当房间隔显示不清时房间隔轮廓的显示可证实房间隔的存在而帮助排除假阳性。ASD存在右向左分流时，可立即在左心房观察到造影剂的回声，因此可肯定ASD的存在和分流方向。ASD存在左向右分流时，非显影的“阴性血流”从左心房进入充满微气泡显影的右心房而出现负性显影效果；即使存在显著的房间隔分流，房水平血流的混合也可导致在左心房内出现造影剂的显像；这几种情况均能肯定房间隔缺损的存在。
除非ASD较小，ASD房水平左向右分流可出现右心室容量负荷过重表现：右心室增大、右心房增大以及室间隔矛盾运动。ASD的分流程度可经超声计算肺循环血流（Qp）和体循环血流（Qs）之比值 Qp/Qs来估测（图17-6）。
图17-5 ASD的脉冲多普勒血流频谱
左图为彩色血流频谱显示经房间隔缺损处血流；右图为经房间隔缺损处脉冲多普勒血流频谱，该频谱显示双峰血流频谱以及短暂收缩前期右向左分流（基线下方）。
图17-6 ASD患者Qp/Qs测定实例
A为二维测定肺动脉瓣环处直径（24cm）；B为肺动脉瓣环下脉冲多普勒血流频谱，速度时间积分为38cm；C为二维测定左心室流出道直径（18cm）；D为左心室流出道脉冲多普勒血流频谱，流速积分为20cm。计算出Qp/Qs=3.4。
3.超声诊断房间隔缺损注意要点
（1）无明确右心室容量负荷过重表现，单纯依靠彩色多普勒血流显像观察到房间隔“过隔血流”诊断ASD要慎重，因为正常人下腔静脉或右肺静脉可出现显著血流信号，而彩色多普勒血流显像可被误认为分流。通常二维切面或彩色血流显像分流束大小为3mm左右者，可考虑卵圆孔未闭（图17-7）。卵圆孔未闭指原发隔和继发隔之间存在的心房间小交通，正常情况下，左心房压高于右心房压，卵圆孔靠左心房面的活瓣组织覆盖；当右心房压超过左心房压时可产生右向左分流。
图17-7 卵圆孔未闭的超声诊断
左、右图均为剑突下长轴切面。左图显示房间隔回声中断（箭头所指）；右图彩色多普勒血流显像显示细小穿隔血流（宽2mm）。
（2）房间隔缺损分流取决于左右心房压差，右心房压增加可导致房水平双向分流（图17-8），甚至右向左分流，心尖四腔切面可能不容易观察到房水平分流，有必要应用剑突下切面探查。右心室双腔或者肺动脉狭窄合并ASD时，由于右心房压显著增加，房水平可表现为右向左分流。
图17-8 三尖瓣下移畸形合并房间隔缺损患者的彩色多普勒显像
A、B均为胸骨旁大动脉水平左心室短轴。A显示房间隔左向右分流（红色分流束，分流时相位于舒张期）；B显示房间隔右向左分流（蓝色分流束，分流时相位于收缩期）。
（3）ASD时肺动脉血流量增加，肺动脉瓣口血流流速增加，因此必须确定有无合并肺动脉瓣狭窄。不合并肺动脉瓣狭窄的单纯ASD肺动脉瓣口血流CW测定通常不超过3.0 m/s，偶有达4 m/s高限。肺动脉瓣血流流速达3m/s以上者，须密切注意肺动脉瓣的形态改变以及应用脉冲多普勒同时探查右心室流出道血流流速。
（4）剑突下腔静脉长轴切面以及胸骨右缘切面是诊断静脉窦型ASD的理想切面，类似于TEE的双心房切面（图17-3B）。不管是成人或婴幼儿，应尽可能应用剑突下切面以排除静脉窦型ASD。因为经胸骨旁声窗诊断的继发孔ASD，有时经剑突下切面确诊为静脉窦型ASD（图17-9）。静脉窦型ASD可伴有肺静脉异位连接（图17-10），剑突下切面多加以应用有助于了解ASD与上、下腔静脉关系以及除外有无肺静脉异位连接。
图17-9 下腔静脉型ASD的超声诊断
A为胸骨旁四腔心切面，显示房间隔回声中断约28.6mm；B为剑突下长轴切面，显示房间隔缺损抵达下腔静脉缘，中断为38.1mm，只要超声确认下腔静脉缘无边缘即可诊断为下腔静脉型ASD。
图17-10 静脉窦型ASD解剖示意图
A示静脉窦型ASD缺损位于上腔静脉口，可存在右上肺静脉或奇静脉的异位引流入上腔静脉；B为右上肺静脉异位连接入右心房。
（5）ASD患者须测定三尖瓣反流压差，评价肺动脉高压程度。
4.房间隔缺损的合并畸形 ASD可单独出现或合并其他心脏畸形，ASD可合并三尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或关闭不全、永存左上腔静脉等。在很多先天性心脏畸形中，ASD是作为一种仅具有次要血流动力学意义的合并畸形存在，常见合并ASD的心脏畸形有：部分或完全型肺静脉异位连接（PAPVC/TAPVC）、三尖瓣下移畸形、肺动脉瓣狭窄、三房心、大动脉转位、三尖瓣闭锁、肺动脉闭锁等。这里值得一提的是弯刀综合征（scimitar syndrome），弯刀综合征指的是右肺的所有静脉或部分静脉异位连接于下腔静脉，因胸片显示异位连接的肺静脉外表像土耳其弯刀而得此名。本病伴发畸形常见的有：右位心、右肺和右肺动脉发育不良、右肺动脉起源于腹主动脉，70%的患者合并心内缺损，以ASD最为常见。超声心动图发现ASD不难，难就难在有无通过ASD的线索发现其他合并畸形。如PAPVC最常合并的是ASD，而临床上只诊断ASD而遗漏PAPVC等合并畸形的情况并不少见。
5.超声心动图在房间隔缺损介入手术中的应用 超声心动图是目前诊断ASD最佳的影像学方法，经胸超声心动图（TTE）结合经食管超声心动图（TEE）可显示房间隔全貌及毗邻结构，能够清晰地显示ASD的大小、部位，对正确判断ASD缺损与否、类型、缺损大小、数目及分流等有重要价值。房间隔整体约呈叶片形，房间隔平面呈左高右低，与人体冠状面约呈45°，略与四腔心切面声束平行。ASD大小以及部位、形状的把握，需要分别测定各切面ASD缺损和残端大小而不只测量单一缺损长径。由于ASD形态多样性，ASD的缺损及边缘大小在不同超声切面存在诸多差异，ASD边缘的命名也混乱不清。建议ASD边缘以邻近结构来命名以利于交流（图17-11）：沿着剑突下双心房切面的上腔静脉缘、下腔静脉缘方向的为ASD上下径，沿着四腔心切面水平靠近右肺静脉为肺静脉缘、靠近十字交叉为房室瓣缘方向的为ASD纵径，沿着大动脉短轴切面水平主动脉瓣缘为ASD的横径。根据上述切面测定的ASD缺损和边缘大小可方便地重建ASD在房间隔的空间位置。TEE双心房切面、TTE胸骨右缘以及剑突下切面的联合应用有助于了解ASD与上腔静脉、下腔静脉、右上肺静脉以及主动脉瓣和房室瓣的比邻关系。目前内科导管和外科微创封堵手术的开展已日趋成熟，不少医院已单独选择TTE来筛选以及术中监测引导房间隔缺损封堵伞安放（图17-12）。
图17-11 房间隔缺损（ASD）边缘命名示意图
沿着剑突下双心房切面（①）的上腔静脉缘（1）、下腔静脉缘（2）方向的为ASD前上后下径，沿着四腔心切面（②）肺静脉缘（3）、房室瓣缘（4）方向的为ASD纵径，沿着大动脉短轴切面（③）主动脉瓣缘（5）为ASD的横径。SVC：上腔静脉，IVC：下腔静脉，RUPV：右上肺静脉，CS：冠状静脉窦，TV：三尖瓣。
图17-12 房间隔缺损的封堵术前后超声心动图
左图为心尖四腔心显示房间隔缺损；右图为同一切面，显示封堵伞闭合房间隔缺损。