第三节 血栓
心腔内血栓（thrombi）发生于下列心脏疾患，包括有心肌梗死、心室室壁瘤、心肌病、瓣膜病、人造瓣膜和房性心律失常，偶尔心内结构正常患者也可出现心房内血栓。超声心动图有助于发现心腔血栓，还能连续监测评价治疗效果。
1.左心室血栓 左心室血栓发生于左心室血流停滞状态或者节段性室壁运动异常区域，包括心肌梗死、左心室室壁瘤、心肌病。血栓的最常见部位为左心室心尖部，存在于心尖部室壁运动消失或矛盾运动时。左心室壁血栓是心肌梗死的常见并发症之一，前壁心肌梗死累及心尖部位血栓较常见，而下壁心肌梗死较少见。扩张型心肌病左心室心尖部也可出现血栓。
超声心动图上左心室血栓低回声结构团块，位于室壁运动异常区域，叠加于或间断于左心室正常心内膜轮廓，通常为圆球形，基底可较固定活动度不大，外围有亮斑与正常心肌分界清楚（图15-22）。
图15-22 左心室血栓的超声心动图
A为心尖左心室长轴，显示心尖部心内膜面连续性中断，一团块样回声叠加于心尖部心内膜上（箭头所指）；B为心尖部左心室短轴，清晰显示心尖部团块（箭头所指）；C为剑突下四腔心切面，也显示心尖部的团块。
2.左心房血栓 左心房血栓与左心房内血流瘀滞有关，左心房内血流瘀滞时可产生超声自发显像（SEC），即云雾状回声（图15-23）。左心房血栓诱发因素有心房纤颤、二尖瓣狭窄、左心房扩大（特别左心耳）和低心排状态等。左心房血栓有潜在栓塞危险，左心房血栓的发现对抗凝治疗和瓣膜手术均具有重要的临床价值。
图15-23 经食管超声心动图显示左心房内云雾状回声
超声心动图上，左心房血栓为边缘清晰的圆形或椭圆形左心房壁上团块回声（图15-24），常见于左心耳，也可位于左心房后壁或侧壁，偶为漂浮血栓。二个或以上切面探及团块回声有助于明确诊断。TEE可提高左心房血栓（特别左心耳血栓）的诊断的敏感性和特异性，TEE检查时要注意识别正常左心耳梳状肌。通常患者的临床背景有助于左心房血栓的诊断。
图15-24 左心房血栓的超声心动图
A为胸骨旁大动脉短轴，显示左心耳处团块样回声（箭头所指）；B为经食管超声心动图，显示主动脉壁后方的菜花状团块回声（箭头所指），该患者的左心耳处未发现异常团块回声；C为另一患者的食管超声心动图，显示左心房后壁的手指状团块回声（箭头所指）。AO：主动脉，LA：左心房，LAA：左心耳，PV：肺静脉。
3.右心系统血栓 右心系统血栓少见，但也可发生于肺源性心脏病、右心室心肌梗死、心肌病或者长期卧床患者等。血栓的形成包括心腔内血液瘀滞、凝血过程被激活以及血管内膜损伤三个方面，也有右心内医源性导管、手术操作等继发血栓的报道。外周静脉血栓脱落后可进入右心系统发生肺动脉栓塞，急性肺动脉栓塞常导致急性肺动脉高压、右心衰竭等。肺动脉栓塞的诊断一直以来存在着困扰，因临床症状缺乏特异性，肺动脉栓塞的诊断很大程度上依赖于临床医生的警惕性。正确的诊断能够显著改善肺动脉栓塞的预后，但遗憾的是，据有关报道医院内有60%～80%的致命性肺动脉栓塞病例被误诊。虽然肺血管造影仍然是诊断肺动脉栓塞的金标准，螺旋CT扫描在急性肺动脉栓塞诊断中也越来越受欢迎，其敏感性和特异性均达到90%。目前虽然不建议用超声心动图来确诊肺动脉栓塞，但超声心动图可发现一些典型的特征表现（图15-25），超声心动图可直接观察到肺动脉内血栓的形态、部位以及肺动脉主干以及左、右肺动脉内血流通畅程度，还可观察肺动脉栓塞的间接征象：如右心室增大、室间隔收缩期和舒张期突向左心室、右心室运动减弱以及右心室整个心动周期变化不明显等右心室容量和压力负荷过重征象，并可帮助排除其他心血管疾病和评估预后。
图15-25 肺动脉栓塞的超声心动图
患者，男性，74岁。A、B均为胸骨旁肺动脉长轴切面，显示主肺动脉（MPA）、右肺动脉（RPA）和左肺动脉（LPA）显著扩大，右图中右肺动脉壁可见血栓（箭头所指）以及云雾状回声。