四﹑三尖瓣反流
许多疾病可合并三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR），约半数以上健康者可探及TR，但有临床意义的TR病因常见于风湿性瓣叶损害（常合并MS）、三尖瓣脱垂、心内膜炎等器质性病变；更常见的为继发于左侧心脏病变、肺动脉高压、右心室容量负荷过重、右心室扩大等的功能性TR。
1.病理生理学 TR时由于收缩期右心室血流反流，右心房容量负荷和压力负荷均增加；可导致右心房扩大和右心房压力升高，相应增高上、下腔静脉压，而使外周静脉系统会流受阻，血流瘀滞。TR同时也增加右心室容量负荷，加重右心室负担导致右心室扩大和右心衰竭。功能性TR主要与肺动脉高压有关，肺动脉高压导致右心室扩大，右心室扩大和三尖瓣瓣环扩张可牵引乳头肌往心尖和外侧移位，导致三尖瓣瓣尖分离（non-coaptation，图7-6），形成恶性循环，加重TR。
图7-6 三尖瓣瓣尖分离的超声心动图
A、B为心尖四腔心切面，A示右心房、右心室增大，三尖瓣瓣环扩大，收缩期三尖瓣前叶和隔叶瓣尖无法合拢出现分离（箭头处）；B显示重度三尖瓣反流。C、D为右心室流入道切面，C显示三尖瓣瓣环扩大，收缩期三尖瓣前叶和后叶瓣尖无法合拢，出现分离（箭头处）；D显示重度三尖瓣反流。
2.超声心动图表现 二维超声心动图可发现右心房和右心室扩大间接征象，多普勒超声心动图可敏感地直观显示三尖瓣反流彩色血流显像。超声心动图对TR的诊断应注意观察： ①三尖瓣瓣叶结构变化，包括瓣叶的活动度、瓣环大小等（图7-7）。②右心房、右心室增大以及室间隔运动异常等右心室容量负荷过重表现。③多普勒超声测量TR频谱以确定肺动脉高压的程度（图7-8）。当彩色血流显示反流血流进入下腔静脉，提示反流量可能达到50%以上，这时必须考虑器质性TR。
图7-7 三尖瓣前叶穿孔的超声心动图
患者，女性，46岁。A为胸骨旁四腔心切面，显示右心房、右心室显著扩大，白色箭头所指为三尖瓣前叶穿孔，蓝色箭头所指为三尖瓣前叶赘生物（陈旧性）；B为彩色血流显像。显示重度三尖瓣反流，反流起源于三尖瓣瓣口和三尖瓣前叶穿孔处。
图7-8 三尖瓣反流（TR）反流频谱的测量
左图为调整心尖四腔心切面，彩色血流显像显示三尖瓣反流。右图为同一四腔心切面引导下连续多普勒测定TR反流血流频谱，该频谱呈三角形而非圆钝状，提示收缩中晚期右心房压明显升高，导致右心室-右心房压差减小。该图例测量TR反流最大流速为2.78m/s。
3.TR严重程度的超声心动图评价 通常根据彩色血流多普勒，TR的严重程度可由反流射流束抵达右心房内的区域半定量估测（图7-9），也有根据反流射流的面积分为4级：＜2cm2为Ⅰ度，2～4cm2为Ⅱ度，4～6cm2为Ⅲ度，＞6cm2为Ⅳ度。肝静脉血流频谱对TR严重程度的评价也有一定参考价值（图7-10），重度TR常导致右心房、下腔静脉扩张，肝静脉和下腔静脉出现收缩期逆流。
图7-9 三尖瓣反流（TR）程度的评价
图7-10 肝静脉血流频谱评价三尖瓣反流程度