二﹑超声心动图诊断要点
主动脉夹层的患者通常存在主动脉增宽，约80%的患者可见主动脉内膜剥脱摆动，而可能有7%的假阳性。应用二维、彩色血流多普勒显像等手段，细致和敏锐观察可疑主动脉节段，有助于主动脉夹层的诊断（图14-17、图14-18）。由于经胸壁超声心动图（TTE）只能显示局部升主动脉，主动脉弓和降主动脉显像欠清晰，只有部分主动脉夹层可经TTE作出诊断。如果检出主动脉扩张或主动脉瓣反流有助于确诊，如果TTE显示主动脉内径正常并且不存在主动脉瓣反流，则基本上可排除升主动脉夹层。经食管超声心动图（TEE）已经成为主动脉夹层的主要诊断方法，在ICU、急诊室以及手术室应用于可疑主动脉夹层患者以提供明确诊断。TEE检查前必须让患者镇静，以免引起不必要的心率加快和血压增高。TEE诊断主动脉夹层的准确性随检查者经验的增加而提高。目前TEE和CT扫描是最常用的诊断主动脉夹层的影像学检查。
图14-17 降主动脉夹层的超声心动图
A、B均为胸骨上窝切面显示降主动脉长轴。A显示降主动脉起始段明显增宽，实测降主动脉直径为50cm；B为同一患者A相同切面的彩色血流显像，可见降主动脉起始段血流细窄，提示存在降主动脉夹层。Arch：主动脉弓，DAO：降主动脉。
图14-18 腹主动脉夹层的超声心动图
A为剑突下腹主动脉长轴，显示腹主动脉增宽（40cm），动脉血管壁分离；B为彩色血流显像见腹主动脉血流未充填于整个腹主动脉腔而局限于一细小管腔（真腔）；C为脉冲多普勒血流，显示腹主动脉真腔内血流频谱。综合A、B、C所见可诊断腹主动脉夹层，该例腹主动脉夹层假腔明显宽于真腔。
超声心动图上，主动脉夹层的典型特征是主动脉局限或广泛的扩张和单一动脉壁回声分离为双层离散的回声，内层回声为剥离内膜，外层回声为动脉壁中层和外层，血管腔由剥离内膜分成真腔和假腔（图14-19）。真腔和假腔的交通位置（内膜撕裂处）可经彩色多普勒血流显像或脉冲、连续多普勒检测；彩色多普勒血流显像显示假腔内无或稀疏血流信号或血流方向相反，假腔内云雾状回声和血栓也有助于主动脉夹层诊断（图14-20）。
图14-19 主动脉夹层的经食管超声心动图
左图为降主动脉短轴切面，主动脉腔被撕裂的内膜（箭头所指）分成真腔（TL）和假腔（FL），假腔内可见云雾状回声等，该图例假腔远大于真腔；右图为同一患者降主动脉长轴和撕裂内膜M型曲线，箭头所指为内膜撕裂处，M型超声可清晰显示摆动的撕裂内膜。
图14-20 主动脉夹层的经食管超声心动图彩色血流显像
A、B为同一患者的经食管超声心动图降主动脉短轴，显示主动脉夹层的真腔（TL）和假腔（FL），假腔内见云雾状回声和血栓回声（Th）；B为真腔内血流信号，而假腔内极少有血流信号。
图14-21 根据假腔形态主动脉夹层的分类
A为假腔开存型，血流经内膜撕裂口进入假腔，假腔内有血流流动；B为假腔血栓闭塞型，假腔内血栓形成无血流流动。TL（真腔）；FL（假腔）。
临床诊断主动脉夹层超声心动图检查时主动脉管腔内出现伪像并不少见，有时还可将正常组织或者非主动脉结构误认为主动脉扩张或者内膜撕脱。真正的内膜撕脱可以随心动周期而摆动，而伪像相对于主动脉壁形态更僵硬且位置固定。例如窦管交界处的旁瓣伪像其回声在管腔内逐渐减弱，而真正的撕脱内膜整条清晰可见并不出现回声缺失。彩色多普勒显像可显示撕脱内膜破口处血流信号，而伪像并不影响管腔内血流信号的分布。根据夹层假腔形态主动脉夹层可进一步分为假腔开存型（communicated type）和假腔血栓闭塞型（thrombosed type）（图14-21）。因此超声诊断主动脉夹层有疑问时，建议行CT或MRI等进一步检查主动脉整根血管（包括腹主动脉）；在诊断主动脉夹层以及主动脉壁内血肿或斑块等方面CT或MRI有无可比拟的诊断准确性。超声检查的优势在于方便快捷，可评价左心室功能和主动脉夹层潜在并发症，如心包血肿、主动脉瓣反流等（表14-1）。由于TEE可紧急床边开展以及TEE诊断主动脉夹层敏感性和特异性优于TTE，目前多数心脏中心首选TEE诊断主动脉夹层或围手术期检查随访评价治疗效果。
表14-1 主动脉夹层的并发症
