超声心动图诊断要点

血管环的诊断中，超声心动图、CT、MRI等无创性诊断方法已在很大程度上取代了血管造影。但由于透声窗口的限制，超声心动图尚未成为血管环的主要诊断手段。CT和MR可清晰显示主动脉弓血管畸形以及与周围气道、食管关系，为确诊血管环提供有力证据。

血管环患者可能合并先天性心脏畸形，超声心动图可显示主动脉弓以及头臂动脉的部位和走向异常，提示可能存在血管环，特别是超声心动图可帮助排除肺动脉悬带。胸骨上窝或胸骨旁大动脉短轴观察肺动脉左右分叉时，应注意观察左肺动脉走向，有时可误将未闭的动脉导管认为左肺动脉，而肺动脉悬带的左肺动脉发自右肺动脉（图17-101）。

右位主动脉弓（right aortic arch）是升主动脉起始正常而主动脉弓部和近端降主动脉位于中线右侧的先天异常，胸主动脉可保持在中线右侧或跨过中线进入腹腔后移行为腹主动脉。右位主动脉弓见于约0.1%人群，镜像右位主动脉弓（无名动脉分支与正常主动脉弓分支呈镜像关系）较为常见；通常右位主动脉弓与先天性心脏病有关。右位主动脉弓的超声诊断方法（图17-102）：①从标准胸骨上窝长轴切面只探及升主动脉部分。②标准胸骨上窝长轴切面逆时针旋转探头15°～20°才显示主动脉弓部和右降的胸主动脉。③探头右上倾斜探查主动脉弓的第一分支也有帮助。正常第一分支为无名动脉随即分叉；如果第一分支朝向右侧，则为正常左位主动脉；如果第一分支朝向左侧，则可能为镜像右位主动脉弓。如果第一分支未见分叉，则应考虑异常的右锁骨下动脉。左侧或右侧胸骨旁长轴切面可用于确定降主动脉的侧位（右侧或左侧），而剑突下切面有助于确定降主动脉进入腹腔的位置。

图17-101　肺动脉悬带的超声心动图

A为肺动脉悬带解剖示意图，提示左肺动脉发自右肺动脉，且经气管右端环绕进入左肺；B为胸骨上窝切面，显示左肺动脉发自右肺动脉。

图17-102　右位主动脉弓的超声诊断

A为正常主动脉弓胸骨上窝主动脉长轴切面，探头示标指向12～1点钟处，可探及主动脉弓部的三个主要分支；B切面探头位置同图A，右位主动脉弓时只探及升主动脉；C切面探头在标准胸骨上窝主动脉长轴切面基础上探头逆时针旋转，探头示标指向11～12点钟处，显示如C主动脉弓及其分支，可考虑右位主动脉弓。