四﹑左心室舒张功能的评价
根据多普勒超声心动图可将左心室充盈频谱分为：正常、弛缓异常、伪正常和限制型左心室充盈频谱（表4-2）。绝大多数的心脏疾患最初的舒张异常为左心室弛缓异常，随着病情的进展，左心室顺应性减退和左心房压的升高，二尖瓣血流频谱表现为伪正常左心室充盈或限制型。因此随着左心室舒张功能异常的进展，左心室充盈频谱可出现相应改变（图4-41）。二尖瓣血流频谱受诸多因素影响可相互转化，评价左心室充盈频谱（二尖瓣、肺静脉）需要结合二维超声心动图，还需具备对诸多病变的血流动力学改变有充分理解。如图4-25所示，影响左心室充盈除了左心室弛缓和左心室顺应性，还有左心室前负荷、左心室收缩功能和左心室收缩末期容积等，而心室间相互作用和心包的限制作用也能显著影响左心室充盈，记住这一点很重要。目前左心室充盈和左心室舒张功能的严谨关系尚未完全明了，两者并不等同，不能互换或随意使用。
表4-2 左心室舒张充盈频谱分类
DT：E峰减速时间，IRT：等容舒张期，S/D：肺静脉S峰/D峰比。
图4-41 左心室舒张功能障碍的左心室充盈频谱的变化
图上方为二尖瓣血流频谱，图下方为肺静脉血流频谱。伴随着左心室舒张功能障碍的进展，二尖瓣和肺静脉血流频谱出现相应变化。
左心室舒张功能障碍是导致心功能不全的主要原因之一，左心室弛缓异常患者静息时可无症状，中重度体力活动可出现气促等症状；伪正常左心室充盈患者静息时可无症状，轻中度体力活动可有症状；限制型充盈患者静息时通常有临床心功能不全的症状，除非经治疗后限制型充盈被逆转，限制型充盈提示临床预后不良。根据左心室充盈血流频谱左心室舒张功能异常严重程度分级为：
Ⅰ级为弛缓异常。
Ⅱ级为伪正常左心室充盈频谱。
Ⅲ级为限制型左心室充盈频谱（可逆转）。
Ⅳ级为限制型左心室充盈频谱（不可逆转）。
左心室舒张功能异常可出现于各种心脏疾病，导致舒张功能异常的疾病有三种基本机制：①单纯舒张功能异常而收缩功能保持完整，常见于高血压所致左心室肥厚、肥厚型心肌病等。②舒张功能异常合并左心室收缩功能异常，如扩张型心肌病或缺血性心脏病晚期。③心包疾病（心包积液，缩窄性心包炎）时由于心脏受压导致充盈受限。
到目前为止，左心室舒张功能异常的诊断仍然困难和迷惑。目前较为公认的诊断左心室舒张功能异常的“金标准”为：①存在确切的心功能不全证据（自觉症状、体检发现、胸部X线等）。②心功能不全急性期（发病72小时内左心室射血分数≥50%）。③心导管检查左心室舒张功能异常的证据（左心室舒张末期压增加，左心室弛缓异常）。满足以上①以及心功能不全急性期72小时三个条件的可肯定诊断，只满足①和②标准的为高度可能诊断，而满足①以及心功能不全急性期72小时后左心室射血分数≥50%的为可能。
由于临床上绝大部分怀疑左心室舒张功能异常的患者无法进行心导管检查，超声心动图（多普勒超声心动图等）对判断是否存在左心室舒张功能异常有重要作用。尽管舒张充盈受诸多因素的影响，但在已知心脏疾患的患者舒张充盈异常的进展是可预见的。左心室舒张充盈频谱的测定有助于估测和了解左心室充盈压、左心室弛缓和顺应性的改变，预测心脏疾患的预后以及指导舒张性心力衰竭患者的临床治疗。
心脏生理学的研究还远远没有结束，目前生理学家和临床医师还在探索和研究能独立反映左心室、右心室收缩功能和舒张功能的参数。与Frank-Starling定律一样，左心室压力-容积环已经成为临床上非常有价值的研究心血管生理功能的工具。通过对左心室压力-容积环变化的对比和理解，能够阐明左心室收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭的区别（图4-42）。
图4-42 左心室压力-容积环
左图为左心室收缩性心力衰竭患者的压力-容积环示意图，图中实线为正常的压力-容积环，图中虚线为收缩性心力衰竭的压力-容积环，如箭头所指该曲线向右侧延伸。右图为左心室舒张性心力衰竭患者的压力-容积环示意图（虚线），如箭头所指该曲线上移，表明若要维持一个相同的舒张期容量，就需要一个较高的舒张期左心室压。