一﹑二尖瓣的解剖
正常二尖瓣功能取决于瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌和邻近左心室心肌功能的完整和各部分相互协调运动；二尖瓣瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌及其附着的心室壁统称为二尖瓣装置（mitral apparatus，图5-1），左心房和左心室的扩张与上述结构的空间位置有密切的关系。这些二尖瓣装置某一或几种成分的结构异常及功能失调均可造成二尖瓣功能障碍。二尖瓣疾病根据二尖瓣装置异常可分类如表5-1。
图5-1 二尖瓣装置的前面观
维持正常二尖瓣功能的二尖瓣结构包括：瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌。二尖瓣瓣叶分为二尖瓣前叶和二尖瓣后叶，二尖瓣前叶与主动脉起始部的主动脉后壁相连，二尖瓣后叶经房室沟处与左心房相连。
表5-1 二尖瓣装置异常二尖瓣病变分类
1.二尖瓣瓣叶 形态学上，二尖瓣顾名思义由两个瓣叶组成，分别称为二尖瓣前叶（AML）和二尖瓣后叶（PML）。严格意义上来讲，二尖瓣前叶和后叶处于前上和后下的位置，前叶毗邻左心室流出道及主动脉瓣，后叶则附着在后下左心室游离壁。二尖瓣前叶占二尖瓣总面积的55%～60%和瓣环周缘的30%～40%；二尖瓣后叶占二尖瓣总面积的40%～45%和瓣环周缘的60%～70%。目前有临床意义的二尖瓣瓣叶结构不再简单地区分为二尖瓣前叶和二尖瓣后叶，而是描述为更加详细的6个扇叶（scallop）组成的结构（图5-2），后叶从外到内划分为P1（外侧扇叶）、P2（中间扇叶）和P3（内侧扇叶）；前叶也相应地分为A1、A2、A3。正常二尖瓣关闭时前叶和后叶对合良好、无缝隙，两个瓣叶沿着前外侧联合（ALC）到后内侧联合（PMC）的半圆形结合线相聚一起。解剖上二尖瓣瓣叶分为与腱索相连接的粗糙部和不与腱索相连接的透明部，二尖瓣瓣叶展开示意图如图5-3。由于个体差异和心脏转位，经食管超声心动图（TEE）探头旋转相同角度，可想而知不同患者观察到的二尖瓣瓣叶结构有一定范围的差异。
图5-2 二尖瓣形状和分区
二尖瓣瓣叶分为二尖瓣前叶和二尖瓣后叶，两者经前交界（AC）和后交界（PC）相互融合，二尖瓣前叶和后叶再细分为A1、A2、A3和P1、P2、P3。
图5-3 二尖瓣瓣叶展开示意图
二尖瓣瓣叶分为与腱索相连接的粗糙部和不与腱索相连接的透明部，二尖瓣瓣叶面积较大，二尖瓣后叶面积稍小；二尖瓣前叶附着缘约占二尖瓣瓣环的1/3，后叶占2/3。
2.腱索和乳头肌 二尖瓣瓣叶经腱索和乳头肌相连接。腱索从前外侧和后内侧乳头肌尖部发出，向上与二尖瓣瓣叶游离缘和瓣叶的粗糙部相连接，通常可将腱索分为I级（支柱）腱索、Ⅱ级腱索和Ⅲ级腱索（图5-4），将直接起源于乳头肌的腱索称为Ⅰ级腱索，而其分支称为Ⅱ级腱索，Ⅱ级腱索的分支称为Ⅲ级腱索。后内侧乳头肌发出的腱索支持前叶和后叶的内侧部位，而前外乳头肌发出的腱索支持前叶和后叶的外侧部位，前外侧乳头肌接受前降支和回旋支供血，后内侧乳头肌则接受来自右冠状动脉分支和（或）左回旋支的血液供应。支柱腱索的断裂可直接显著影响二尖瓣功能。乳头肌是心室壁的延续，两组乳头肌似手指状从左心室心肌发出。左心室收缩时，乳头肌与邻近的左心室心肌呈协调性运动。
3.二尖瓣瓣环 二尖瓣瓣环主要由心脏内左右纤维三角以及纤维三角沿房室瓣口延伸的纤维构成。瓣环在舒张末期呈圆形，收缩期为扁平状似马鞍形，心脏收缩期二尖瓣口面积缩减约25%。目前研究已证实，二尖瓣瓣环并不是一平面而呈马鞍形，瓣环马鞍形高点位于前后方，低点位于内外侧。心尖四腔心切面从内外方向横截二尖瓣瓣环时，正常人二尖瓣收缩期瓣叶也可出现移位超过瓣环水平（假阳性）；而只有当二尖瓣瓣叶位置高于瓣环高点时，如胸骨旁左心室长轴和心尖左心室长轴切面前后方向横截二尖瓣瓣环，瓣叶移位超过瓣环水平才反映真正异常瓣叶移位（即脱垂）。目前认为胸骨旁左心室长轴观察AML和主动脉瓣间移行的无运动部分并不是二尖瓣前叶的一部分，而是称为主动脉瓣下幕（subaortic curtain）的二尖瓣瓣环组织；因此主动脉瓣下幕无运动回声和活动的AML的交界处，与PML的附着处（左心房和左心室移行处）的连线为正确的二尖瓣瓣环水平（图5-5）。
图5-4 二尖瓣瓣叶和腱索的连接
腱索分为Ⅰ级腱索、Ⅱ级腱索和Ⅲ级腱索，Ⅲ级腱索直接连接于二尖瓣前叶和后叶。（引自David JS，et al.An altas for eocardiographer two-dimensional anatomy of the heart.John Wiley ＆Sons P12）
图5-5 二尖瓣瓣环的定位
既往的二尖瓣瓣环的定位如Gilbert标准，由房室交界处连接于二尖瓣前叶和主动脉瓣的交界处。目前认为二尖瓣前叶和主动脉瓣间移行的无运动部分称作主动脉瓣下幕的二尖瓣瓣环组织。正确的二尖瓣瓣环的定位为主动脉瓣下幕非运动回声与活动的二尖瓣前叶的交界处与房室交界处的连线（A）（吉川标准）。B为二尖瓣瓣环Gilbert标准，C为正确的二尖瓣瓣环定位；B和C为同一二尖瓣前叶脱垂患者的胸骨旁左心室长轴切面，按Gilbert标准无法诊断脱垂。AML：二尖瓣前叶，PML：二尖瓣后叶，LA：左心房，LV：左心室。