四﹑人造瓣膜反流评价
正常人造瓣膜均有少量反流存在。由于声学阴影和超声多重反射的影响，经胸超声心动图发现人造瓣膜反流的敏感性低，而经食管超声心动图可发现接近100%的人造瓣膜存在一定程度的反流。
正常人造瓣膜反流有下列特征：
（1）二尖瓣位，反流束长度＜2.5cm， 反流束面积＜2cm2。
（2）主动脉瓣位， 反流束长度＜1.5cm， 反流束面积＜1cm2。
（3）人造瓣膜特征性反流束，如经食管超声心动图切面显示的St.Jude瓣的三束反流束（图9-14）。
图9-14 二尖瓣位双叶瓣的经食管超声心动图
A为二尖瓣位双叶瓣正常的开放和关闭活动，舒张期双瓣叶开放呈平行状态，收缩期双瓣叶关闭呈“八”字形；B显示正常收缩期双叶瓣的三束反流束。
发现人造瓣膜反流后，下一步超声评价是确定人造瓣膜反流的起源位置和范围。根据反流部位人造瓣膜反流分为：①经瓣反流（transvalvular），指瓣架内侧的反流；由于瓣架肉牙组织增生、血栓等也可造成瓣架和瓣叶（disk）间出现反流。②瓣旁反流（paravalvular），指手术后缝线脱落造成瓣架和组织间分离而出现的瓣架周围反流（图9-15，图9-16，图9-17）。瓣旁反流通常称为瓣周漏。原则上瓣旁反流是异常的，只是为确定瓣旁反流需要详细观察。二尖瓣位机械瓣左心室侧观察近端血流加速，可帮助了解人造瓣膜反流的起源位置；通常经食管超声心动图有助于确定显著人造瓣膜反流的起源位置。
图9-15 主动脉瓣位机械瓣瓣旁反流图例
A为胸骨旁左心室长轴切面，主动脉瓣区域局部放大图像；B为与A同一切面彩色血流显像，箭头所指为主动脉瓣机械瓣反流起源位置；C为胸骨旁大动脉短轴，箭头所指反流束位于机械瓣瓣周；D为同一患者腹主动脉脉冲多普勒显示全舒张期反流，提示存在重度主动脉瓣反流。
图9-16 二尖瓣机械瓣瓣旁反流
A为胸骨旁左心室长轴切面，彩色血流显像显示二尖瓣位机械瓣反流；B为胸骨旁大动脉短轴切面，彩色血流显像显示证实二尖瓣位机械瓣反流起源于外侧碟叶瓣周；C为机械瓣反流连续多普勒血流频谱，反流信号稠密，反流峰速度为4.8m/s。D为跨二尖瓣前向血流连续多普勒血流频谱，显示跨二尖瓣血流流速显著加快（2.65m/s）和平均压差也增加，但压差半降时间（PHT）正常；提示跨二尖瓣流速增加是由反流造成经二尖瓣流量增加所致。
图9-17 经食管超声心动图观察二尖瓣机械瓣（St.Jude双叶瓣）瓣旁反流
A、B、C均为TEE切面显示左心室流入道；A见二尖瓣机械瓣近心内十字交叉侧一裂口（蓝色箭头）。B彩色血流多普勒见起源于机械瓣旁裂口的反流束（蓝色箭头）。C与B相似切面可见机械瓣四束反流束，白色箭头所指为正常瓣反流，蓝色箭头所指为瓣旁反流。
反流“正常”或“异常”。正常人造瓣膜反流是瓣叶关闭时的经瓣部分回流，经食管超声心动图显示反流束面积也可能相当大。了解不同人造瓣膜的特征性反流，以及结合其他室腔大小和功能、肺动脉压、前向血流有无增速、有无五彩湍流等有助于判断“正常”或“异常”反流。超声判断人造瓣膜的反流严重程度可类似于自然瓣，可根据以下几点判断：①反流束大小和范围。②CW血流频谱信号的强度和形态。③相关的二维和多普勒超声心动图发现，如有无远端血管血流反流（降主动脉内或肺静脉处逆流）。
评价二尖瓣位人造瓣膜反流通常测定的参数有：跨二尖瓣血流峰流速、PHT、CW反流束多普勒信号强度和二尖瓣反流分数等。评价主动脉瓣位人造瓣膜反流应测定的参数有：反流频谱的PHT、二尖瓣血流频谱、降主动脉内舒张期反流和主动脉瓣反流分数。
以下参数提示存在严重二尖瓣人造瓣膜反流：
（1）二尖瓣血流峰流速增加（≥2.5m/s）和PHT正常（≤150ms，图9-18）。
（2）反流束多普勒信号强度稠密（dense）。
（3）反流分数≥55%。
（4）有效反流口面积（ERO）≥0.35cm2。
（5）肺静脉收缩期反流。
图9-18 重度二尖瓣机械瓣反流的多普勒超声心动图
该图例显示跨二尖瓣机械瓣血流峰速度（Vmax）显著增加，实测Vmax为2.7m/s，二尖瓣机械瓣跨瓣峰压差为29mmHg，平均压差为10.3mmHg；而机械瓣血流频谱的压差半降时间（PHT）正常，PHT=65ms。提示二尖瓣机械瓣跨瓣压差增加不是因为机械瓣狭窄而是重度二尖瓣机械瓣反流所致。
以下参数提示存在严重主动脉瓣人造瓣膜反流：
（1）主动脉瓣反流PHT≤250ms。
（2）限制型二尖瓣血流频谱（急性反流时）。
（3）反流分数≥55%。
（4）降主动脉内全舒张期反流。
超声心动图是评价人造瓣膜功能的重要检测手段，对超声临床医生而言，正确判断人造瓣膜的正常或异常是一种挑战。由于人造瓣膜大小、类型和置入位置的不同，“正常”跨瓣前向血流流速和“正常”反流范围变异性较大；因此必须强调每个瓣膜置换术后患者1～2个月内检查建立基准（baseline）多普勒参数，以供随访时参考比较。人造瓣膜异常可骤然发作或逐渐出现，人造瓣膜的异常如机械瓣狭窄、瓣周漏、心内膜炎或瓣周脓肿、瓣叶撕裂和血栓形成等，通常与狭窄和（或）反流有关。目前评价人造瓣膜功能正常与否更多依靠多普勒超声心动图， 在考虑经食管超声心动图检查之前应常规应用多普勒测定获取血流动力学参数。经食管超声心动图有助于清晰观察人造瓣膜瓣叶活动和开放程度，以明确人造瓣膜狭窄和反流的病因如机械瓣赘生物等（图9-19）。以下为提示人造瓣膜功能异常的超声体征（表9-2）。
表9-2 人造瓣膜功能异常的超声体征
图9-19 二尖瓣位机械瓣赘生物的经食管超声心动图
患者，男性，55岁，二尖瓣机械瓣置换和Maze手术术后。A箭头所指为黄豆大小的团块回声；B为40°左心室流入道切面，显示附着于左心房壁的异常回声团块（箭头所指）。
人造瓣膜功能障碍判断虽然困难，但是只要下功夫去了解人造瓣膜血流动力学特征，适当调整超声探头的观察部位和角度，以及对人造瓣膜伪像发生机制有充分了解（图9-20，图9-21）等，这些就是胜人一筹的实力。依靠二维、多普勒超声心动图，必要时经食管超声心动图，超声评价人造瓣膜功能是切实可行的，判断困难或有疑问时与其他临床外科医生、内科医生和技师讨论也是有裨益的。最后仍然需要强调的是全面细致的超声心动图检查是评价人造瓣膜功能的关键，全面细致的超声心动图检查应包括：①左心室大小和功能。②人造瓣膜结构的完整性。③血流动力学资料（包括血流峰速度、峰压差和平均压差、PHT、有效瓣口面积、肺动脉压等）。
图9-20 二尖瓣位机械瓣的“反流”
A为心尖左心室长轴切面，彩色多普勒血流显像显示“二尖瓣反流”信号。C为脉冲多普勒取样容积放置于机械瓣左心房侧，频谱血流峰速为2.25m/s。D为取样容积放置于左心室流出道，频谱血流峰速为2.61m/s。C和D两者频谱相近似，实为同一血流频谱信号。如B所示，超声声束遇到机械瓣反射至左心室流出道，左心室流出道血流信号反射回探头，在二尖瓣机械瓣左心房侧出现“反流”伪像。（日本国立循环器病中心生理机能检查部仲宗根出技师惠赠）
图9-21 二尖瓣位机械瓣的“反流”的不同切面观察
左图为二尖瓣位机械瓣患者的心尖左心室长轴切面，彩色多普勒血流显像显示“二尖瓣反流”信号（同图9-20 A）。右图为二尖瓣位机械瓣患者的剑突下四腔心切面，彩色多普勒血流显像无左心房内收缩期反流信号。