三﹑超声心动图诊断要点
1.CP典型二维和M型超声心动图表现
（1）心房腔增大以及心室腔相对减小（图13-13）。
图13-13 缩窄性心包炎患者的二维超声心动图
A为胸骨旁左心室长轴，左心房增大以及心包回声增强；B为心尖四腔心，心房增大以及心室相对减小。
（2）心包增厚，以及心包回声增强。
（3）左心室壁运动异常：室间隔在舒张早期突然后向运动出现切迹（early diastolic notch，图13-14），随后舒张中期运动平坦；心房收缩期（ECG的P波后）左心室后壁也突然前向运动；舒张期中-末期运动平坦。
（4）下腔静脉和肝静脉增宽。
图13-14 缩窄性心包炎患者的室间隔舒张早期切迹
舒张早期室间隔突然后向运动而出现切迹（粗箭头），左心室后壁在舒张中-末期运动平坦（细箭头）。
二维超声心动图可直接观察心包，操作上降低超声增益至正常心肌组织回声消失时，残留下的为心包回声。由于心包厚度的测量与增益有关，对临床可疑的心包缩窄的超声检查通常需要选择适合的增益。CT、MRI等检查可较准确测定心包厚度。心包钙化存在则高度提示CP的诊断。左心及右心导管测定、记录心腔压力和波形（包括容量负荷和同步记录左心和右心的舒张期压），为诊断缩窄性心包炎的参考标准（图13-12），少数患者可能需要心包活检来确诊。
2.缩窄性心包炎的多普勒特征 CP虽然与心脏压塞有不同的病理机制，但两者有相近的血流动力学改变：通常心室收缩功能尚正常而存在舒张异常，中心静脉压（CVP）升高，心排血量下降；心室充盈的呼吸相改变显著。两者不同之处是CP特有的心室舒张压数学平方根特征以及双侧心室舒张充盈相互依赖性。双侧心室舒张充盈相互依赖性可出现室间隔反弹（图13-15）。吸气时胸腔内压下降，肺静脉等胸外结构压力相应下降，而心包致密僵硬无法传导胸腔内压力变化，左心室内压力仍然维持相当水平，因此吸气时从肺静脉经左心房→左心室的充盈压差减小，左心室充盈减少（E峰相应降低）。吸气时左心室充盈减少相应增加右心室的充盈，室间隔偏向左心室。呼气时左心室充盈增加室间隔偏向右心室，相应减少右心室的充盈（图13-16）。CP异常心室充盈特征可经多普勒超声心动图检测（图13-17），包括有：①二尖瓣血流E峰呼吸改变显著，吸气时E峰较呼气时下降（≥25%）。②三尖瓣血流吸气时三尖瓣E峰较呼气时增加（≥40%）。③二尖瓣和三尖瓣血流E峰减速时间缩短（≤160ms）。
图13-15 缩窄性心包炎心腔内血流呼吸相改变
缩窄性心包炎心包增厚、僵硬限制心室的扩张，吸气时三尖瓣流入血流增加而二尖瓣流入血流减少（左图），呼气时尖瓣流入血流增加而三尖瓣流入血流减少（右图）；由于心室容量相对固定，吸气时右心室充盈的增加导致右心室增大，因此室间隔偏向左心室；呼气时则相反左心室容量增加导致室间隔偏向右心室，这种心室呼吸相呈相互依赖性是缩窄性心包炎的特征之一。
图13-16 心室呼吸相相互依赖
A、B均为二尖瓣脱垂成形加迷宫术后患者心尖四腔心切面。A为吸气相，右心室增大，箭头所示为室间隔偏向左心室；B为呼气相，左心室大小相对增加，室间隔偏回右心室。
图13-17 缩窄性心包炎患者的二尖瓣和三尖瓣流入血流
A为二尖瓣流入血流，吸气时E峰减小（Einsp），呼气时E峰增加（Eexp），E峰的呼吸相改变大于25%提示缩窄性心包炎的诊断；B为三尖瓣流入血流，吸气时E峰增加（Einsp），呼气时E峰减小（Eexp），E峰的呼吸相改变大于40%提示缩窄性心包炎的诊断。
结合二维超声心动图等发现，多普勒呼吸相检查对缩窄性心包炎有十分重要的价值，二尖瓣和三尖瓣血流E峰流速呼吸相变异增大是缩窄性心包炎相对可靠的表现，虽然这类似的心室充盈随呼吸而改变也可以出现在心脏压塞患者。如果怀疑缩窄性心包炎的患者未发现上述表现，可适当补充血容量（存在容量不足时）或者抬高双腿以增加回心血量，然后再次行多普勒检查。缩窄性心包炎有时也存在二尖瓣E峰流速随呼吸的变化率不足25%的情况，比如左心房压显著增加或者缩窄和限制可能同时存在时；这时多普勒检查需要在减少前负荷后（如头高倾斜位或者坐位）后进行。心包缩窄的间接征象还有下腔静脉内径扩张，呼吸相变异消失。肝静脉前向血流依赖于呼吸，前向血流仅限于吸气时，而呼气时出现反向血流。另外慢性阻塞性肺疾病的患者右心衰竭的症状与缩窄性心包炎相似，两者的鉴别最可靠的是测定上腔静脉血流速度，慢性阻塞性肺疾病患者吸气时上腔静脉血流速度明显增加，而缩窄性心包炎患者上腔静脉血流速度不随呼吸相而发生明显变化。为建立可靠的缩窄性心包炎的诊断，除了心室充盈呼吸相改变（即阐明胸腔内压与心腔内压分离），还要有明显双侧心室相互依赖性的征象（图13-18）。
图13-18 缩窄性心包炎手术剥脱心包图例
手术镊子所示增厚的心包，左下小图为切下的部分心包。
典型的心包缩窄通常存在心包钙化，这点胸部X线检查或者CT扫描发现心包增厚或者钙化有助于临床诊断。极少数患者心包厚度也可以正常，甚至仅表现为炎性脏层心包包裹束缚心脏。临床上还可见心包渗出和缩窄并存的情况，这时超声心动图检查可见局限性心包积液，有时成熟增厚心包（尚未钙化）也表现为环绕心脏的无回声区。缩窄性心包炎诊断一旦成立，应尽早施行心包剥脱术（图13-18）。