二﹑超声心动图表现
超声心动图是诊断IE的重要手段之一，Duke标准中增加了超声心动图监测的心内膜受侵袭证据，对IE的临床诊断和治疗产生了积极的影响。超声心动图诊断IE的要点主要在于了解：①赘生物的有无、部位、大小等。②评价受累瓣膜等心内结构的破坏程度，包括瓣膜穿孔、脓肿或溃疡、人造瓣膜撕裂、腱索断裂等。③心功能评价。
1.赘生物 赘生物指位于心内膜或瓣膜上的活动性团块回声。赘生物一般好发于房室瓣的心房侧、主动脉瓣和肺动脉瓣的心室侧，主要与瓣膜反流等血流从高压管腔冲击进入低压管腔有关（图8-1，图8-2），二尖瓣和主动脉瓣最常累及。超声心动图多切面检测出瓣膜异常回声团块， 是诊断IE的条件之一。赘生物在二维超声心动图中常被描述为蓬松的团块状， 但赘生物的回声亦可增强（图8-3，图8-4，图8-5，图8-6）。赘生物也可出现于主动脉窦部（图8-7）以及升主动脉。心内膜受损的超声心动图征象有：赘生物、心内（瓣膜）脓肿、人造瓣膜或心内修补材料新的部分裂开以及瓣膜穿孔等。超声心动图诊断赘生物的要点如下：①“异常”团块回声的形状、大小、附着部位、回声强度和活动度。②鉴别类似赘生物的心内结构，如血栓，二尖瓣乳头状纤维瘤，二尖瓣黏液性变，瓣膜瓣尖增厚或钙化（图8-8）等。③识别心内正常解剖结构如乳头肌回声（图8-9），以及钙化或机械瓣等所致伪像。
图8-1 经食管超声心动图显示典型的二尖瓣赘生物
二尖瓣赘生物通常位于二尖瓣左心房侧（箭头所示），通常与高压腔（左心室）至低压腔（左心房）的高速反流束有关。
图8-2 经食管超声心动图显示主动脉瓣赘生物
主动脉瓣赘生物通常位于主动脉瓣左心室侧（左图），随着瓣叶损害进展，主动脉瓣主动脉侧也可见赘生物（右图）。
图8-3 二尖瓣赘生物患者的经胸超声心动图
患者，男性，37岁。左图为胸骨旁左心室长轴切面，箭头所示为蓬松团块状回声；右图为同一患者的胸骨旁二尖瓣水平M型超声曲线，箭头所示为与左图相同的蓬松团块状回声，M型超声可清晰显示该蓬松团块状回声的活动。
图8-4 主动脉瓣赘生物患者的超声心动图
患者，男性，46岁，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣反流，二尖瓣成形术后。左图为胸骨旁左心室长轴切面，箭头所示主动脉瓣团块状回声；右图为经主动脉瓣M型超声曲线，箭头所示为与左图相同的蓬松团块状回声。
图8-5 肺动脉瓣赘生物患者的超声心动图
该切面为胸骨旁大动脉短轴，箭头所示为肺动脉瓣上中等强度回声团块。
图8-6 室间隔缺损膜周缺损赘生物
患者，男性，40岁。胸骨旁四腔心切面，箭头所示为赘生物回声。
图8-7 主动脉窦部赘生物经食管超声心动图
左图为心底主动脉瓣短轴，中图和右图为收缩期和舒张期主动脉根部长轴切面。箭头所示表明团块状回声位于无冠窦部。
文献报道，经胸超声心动图检出赘生物的敏感性约60%～70%。超声心动图检测出赘生物的影响因素有赘生物大小、基础瓣膜有无病变、自体或人造瓣膜、超声仪器的分辨率以及操作者的经验等。赘生物小于2mm时很难被发现，附着于人造瓣膜上的赘生物也不易被发现。临床研究证明TEE发现赘生物或IE并发症的敏感性优于TTE，TEE对赘生物的检出率接近90%；TEE诊断瓣周脓肿的敏感性为87%，而TTE仅为28%。因此如果患者（特别是机械瓣置换术后）出现持续发热、不明原因的心功能不全等，当临床怀疑IE而TTE无法确定有无赘生物时，必须进一步行TEE检查。TEE可帮助提高诊断可靠性，是目前排除IE和发现IE并发症的可靠诊断方法。未检出赘生物不能完全排除IE。临床疑似IE，而超声心动图检查阴性时需要随访复查。TTE与TEE检查均为阴性时，IE的阴性预测值为95%。
图8-8 风湿性二尖瓣狭窄患者显著二尖瓣瓣尖钙化超声心动图
A、B分别为心尖四腔心和心尖左心室长轴切面，显示二尖瓣瓣尖回声显著增强。
图8-9 胸骨旁左心室短轴显示左心室乳头肌回声
图8-10 经胸超声心动图显示赘生物所致二尖瓣瓣叶损害
左图为胸骨旁左心室长轴，箭头所示为腱索断裂和瓣叶赘生物；右图为同一患者的二尖瓣瓣叶水平M型超声曲线，箭头所示为赘生物回声。
图8-11 心内膜炎合并瓣周脓肿的经食管超声心动图
患者，男性，45岁，主动脉瓣机械瓣置换术后。左图为心底水平90°平面观，右图为145°平面观；箭头显示主动脉瓣与左心房间存在无回声区，经手术证实为瓣周脓肿。
图8-12 二尖瓣瓣瘤的超声心动图
A、B为经食管超声心动图左心室长轴切面。A为收缩期，B为舒张期，显示二尖瓣前叶上圆形无回声区（粗箭头），该患者尚合并主动脉瓣周脓肿（细箭头）。
2.感染性心内膜炎并发症 IE病变不单纯为赘生物，心内膜炎症可由炎症直接造成瓣膜穿孔、腱索断裂（图8-10）、心肌脓肿或溃疡、细菌性动脉瘤（图8-11）、瓣瘤（图8-12）等IE的并发症（表8-3）；特别是如果IE发病至诊断之间的时间越长，就有数种并发症同时存在的可能。IE的并发症主要损害为赘生物导致心内结构破坏和血流动力学的衰退恶化。赘生物及其并发症的特征影响IE患者的临床表现和预后，赘生物导致瓣叶穿孔、断裂等损害常出现严重瓣叶关闭不全，赘生物团块亦可出现瓣膜狭窄（图8-13），巨大的赘生物甚至可堵住瓣膜口导致急性血流动力学障碍。瓣叶赘生物的发现并不一定提示都需要瓣膜置换，但当IE患者血流动力学进一步恶化，抗生素治疗赘生物不见减小反而增大或形成心腔脓肿时则需要手术治疗。
表8-3 感染性心内膜炎常见并发症
图8-13 主动脉瓣赘生物导致主动脉瓣狭窄和反流的超声心动图
A、B均为胸骨旁左心室长轴切面。A为舒张末期，显示主动脉瓣团块状赘生物；B为收缩早期，主动脉瓣开放幅度减小，提示存在主动脉瓣狭窄。
人造瓣膜心内膜炎（prosthetic valve endocarditis，PVE）的发病率约为2.1%，较其他心脏手术者高2～3倍。机械瓣早期PVE发生率高于人造生物瓣。术前已有自然瓣膜IE者，术后发生PVE的可能性也显著增加。PVE的临床表现与自然瓣膜IE相似，但临床表现作为诊断依据的敏感性和特异性不高。机械瓣的感染主要在瓣环附着处，导致缝线脱落开裂，可形成瓣周漏或瓣周脓肿。人造生物瓣IE表现为瓣膜关闭不全者多见。与自然瓣膜IE相似，PVE的并发症有心功能不全、血栓栓塞、瓣周漏、瓣周脓肿或细菌性动脉瘤等。听诊人造瓣膜关闭音强度减弱，X线可发现人造瓣膜的异常摆动和移位。多普勒超声心动图观察人造瓣膜有无异常狭窄和反流可提示PVE的存在，TTE或TEE发现赘生物的存在有助于诊断和治疗（图8-14）。
图8-14 经食管超声心动图显示二尖瓣位机械瓣赘生物
A箭头所指为黄豆大小的团块回声；B为40°角左心室流入道切面，显示附着于左心房壁的异常回声团块（箭头所指）。该患者诊断为二尖瓣位机械瓣置换术后人造瓣膜心内膜炎。