三﹑超声心动图诊断要点
1.主动脉瓣狭窄的病因诊断 AS主要病因有风湿性、钙化性和先天性：①风湿性AS的特征是主动脉瓣叶交界处粘连融合，瓣叶增厚，收缩期呈圆顶征（图6-6）。如果瓣膜钙化超声鉴别相对困难，此时如合并二尖瓣狭窄则风湿性可能性大。②钙化性狭窄由动脉硬化钙盐沉着瓣体所致，通常主动脉瓣叶交界处无粘连融合。钙化性狭窄常见于60岁以上高龄者，由于高龄发病缘故通常左心室肥厚程度不甚严重。③先天性AS发病年龄较轻，除瓣膜本身病变以外，还可出现瓣下狭窄（膜性狭窄常见）以及瓣上狭窄（图6-7）。一些成人主动脉瓣狭窄常继发于先天性主动脉瓣二叶畸形。
图6-6 主动脉瓣狭窄的二维超声心动图
显示收缩期主动脉瓣瓣叶开放受限呈圆顶征（箭头所指）。
图6-7 主动脉瓣狭窄（AS）的分类
根据狭窄部位AS分为：1.瓣膜狭窄。2.瓣上狭窄。3.瓣下狭窄，常见有隔膜型以及特发性主动脉瓣下狭窄。
超声心动图对AS的定性诊断须强调二维及M型超声心动图对主动脉瓣等结构的观察（图6-8，图6-9），包括有无主动脉瓣增厚、钙化、交界部粘连、瓣膜开放程度、有无升主动脉增宽以及有无合并其他瓣膜病变。主动脉瓣叶结构异常伴主动脉瓣叶开放受限提示AS的存在（图6-10），多普勒超声检查测定跨瓣峰速和压差则可评价AS的严重程度（图6-11）。左心室壁肥厚提示左心室压力负荷过重。
图6-8 主动脉瓣叶结构模式图
a为正常三叶主动脉瓣，大小相当，瓣叶交界处无粘连融合；b为先天性二叶主动脉瓣，该图示意二叶主动脉瓣上下两叶开放，虚线处为缝际；c为三瓣性狭窄，通常呈瓣叶交界处粘连融合导致瓣叶开放受限制；d为二瓣性狭窄。二叶主动脉瓣也可出现交界处粘连融合导致狭窄。LCC：左冠瓣，NCC：无冠瓣，RCC：右冠瓣。
图6-9 主动脉瓣狭窄的二维超声心动图
A、B均为胸骨旁左心室左轴，显示主动脉瓣叶增厚以及开放受限，箭头所指为收缩早期（A）和收缩期（B）主动脉瓣叶开放受限制无法与主动脉壁平行。
图6-10 风湿性主动脉瓣狭窄的超声心动图
A、B均为胸骨旁左心室长轴切面。A所示主动脉瓣增厚，收缩期瓣叶开放受限呈圆顶征（箭头所指），该图例亦见左心房增大；B为彩色多普勒显像，主动脉瓣口处血流加速现象（白色箭头）以及二尖瓣反流（蓝色箭头）。
图6-11 主动脉瓣狭窄的超声心动图
患者，男性，76岁。A为心尖左心室长轴切面，显示主动脉瓣叶收缩期开放受限，未能与主动脉壁平行，瓣叶回声明显增强；B为心尖左心室长轴切面引导下连续多普勒频谱，人工描绘主动脉瓣狭窄频谱，该图例显示跨主动脉瓣最大流速为5.48m/s，跨瓣峰压差为120mmHg，平均压差为70mmHg。
2.AS严重程度的评价 超声心动图对AS严重程度的测定包括：主动脉瓣口面积（AVA）、跨主动脉瓣压差（峰压差、平均压差）等。
（1）AVA的定量测定：
1）二维描绘法：AVA可经胸超声或经食管超声心动图切面描绘（图6-12），在主动脉瓣短轴切面，沿着收缩期开放的主动脉瓣瓣叶和交界处内缘描绘。实际测量时要注意稍微调整探头以获取瓣叶和交界处清晰的边缘，如果主动脉瓣口的图像显像不理想，瓣叶钙化显著主动脉瓣边缘不易辨清时，则不宜应用二维描绘法测定AVA。
图6-12 主动脉瓣口面积（AVA）的二维超声心动图描绘测量
左图为胸骨旁大动脉短轴切面，显示主动脉瓣回声增强以及开放受限制，沿着收缩期主动脉瓣边缘描绘可测量AVA；右图为经食管超声心动图心底短轴切面，显示为先天性二叶主动脉瓣，沿着收缩期主动脉瓣边缘亦可描绘测量AVA。
2）连续方程式：连续方程测定AVA是多普勒超声测量常见临床应用之一。根据连续方程，血流流经左心室流出道流量等于流经主动脉瓣口血流流量（图6-13）。不管有无合并主动脉瓣反流，连续方程均适用于测定主动脉瓣狭窄时的AVA。连续方程测定的AVA与心导管测定的结果相关良好。连续方程式计算AVA的最大误差来源于左心室流出道的测量，因为半径的平方决定面积，内径测量的较小误差将导致最后计算的明显低估或者高估，因此必须仔细准确地测量左心室流出道内径。
图6-13 连续方程测定主动脉瓣口面积
收缩期流经左心室流出道（LVOT）血流量等于流经主动脉瓣口血流量。ALVOT（左心室流出道面积），VTILVOT：左心室流出道血流速度时间积分，VTIAV：主动脉瓣口血流速度时间积分。
连续方程式AVA测定步骤（图6-14）为：①胸骨旁左心室长轴切面于收缩期测定左心室流出道直径（D）和计算左心室流出道面积（ALVOT），心尖左心室长轴切面测定左心室流出道血流速度时间积分（VTILVOT）。②根据连续多普勒测定的主动脉瓣血流频谱测定主动脉瓣口血流速度时间积分（VTIAV）。③根据连续方程：AVA×VTIAV = ALVOT×VTILVOT，即：
图6-14 连续方程主动脉瓣口面积（AVA）测定步骤
A为胸骨旁左心室长轴（经放大）于收缩期测定左心室流出道直径（D）；B为心尖左心室长轴，应用脉冲多普勒测定主动脉瓣直下方左心室流出道血流频谱的血流速度时间积分；C同为心尖左心室长轴，应用连续多普勒测定主动脉瓣血流频谱的血流流速积分。ALVOT ：左心室流出道面积，VTILVOT：左心室流出道速度时间积分，VTIAV：主动脉瓣口血流速度时间积分。
（2）主动脉瓣跨瓣压差的测定：利用连续多普勒记录收缩期主动脉瓣狭窄的血流频谱，并描绘血流频谱轮廓即可计算出跨主动脉瓣峰、平均压差。测量时的注意要点：①主动脉瓣狭窄射流束方向可偏心，应尽可能应用心尖切面、胸骨上窝切面或胸骨右缘切面等多切面探查（图6-15），以获取清晰完整的主动脉瓣血流频谱。②连续多普勒测定的峰压差为瞬时峰压差，与心导管测定的峰-峰压差不同，与心导管测值相比多普勒测定的峰压差通常高估（图6-16），但多普勒与心导管测定的平均压差两者相关性良好。
（3）AS严重程度评价：AS的严重程度依据AVA、跨瓣平均压差和峰值流速分为：
图6-15 不同声窗应用连续多普勒测定主动脉瓣狭窄血流频谱
左图为胸骨旁切面测定的主动脉瓣狭窄血流频谱，频谱位于基线上方；右图为心尖切面测定主动脉瓣狭窄血流频谱，频谱位于基线下方。
图6-16 主动脉瓣狭窄的左心室压和主动脉压以及连续多普勒模式图
连续多普勒（CW）测定的峰压差为瞬时峰压差，高于心导管测定的峰-峰压差。AO：主动脉，LV：左心室，Vmax：CW测定的最大血流流速。
患者左心室功能正常和心排血量正常时，以下几点提示存在重度AS：①主动脉跨瓣峰值流速≥4.0m/s。②主动脉瓣跨瓣平均压差≥40mmHg。③AVA≤1.0cm2。④左心室流出道和主动脉瓣瓣口血流流速积分比值（LVOT/AO VTI）≤0.25。⑤主动脉瓣瓣口面积指数＜0.6cm2/m2。
3.AS合并左心室收缩功能异常的评价 主动脉瓣血流峰速度和跨瓣压差为流量依赖性，当左心室功能减退或心排血量减小时，重度AS患者主动脉瓣血流峰值流速和跨瓣平均压差可低于4.0m/s和40mmHg；而心排血量增加时（合并主动脉瓣反流，贫血等）跨主动脉瓣峰值流速和平均压差可大于4.0 m/s和40mmHg。因此评价AS严重程度必须注意左心室收缩功能和心排血量。
左心室收缩功能显著减退时，由于心排血量减低，跨瓣压差可明显减低。低剂量多巴酚丁胺负荷试验（5μg/kg/min逐渐增加剂量到20μg/kg/min）可增加心排血量而有助于鉴别真性（瓣口固定狭窄）和假性重度AS（低心排有效瓣口面积减小）。真性重度AS患者滴注多巴酚丁胺时，LVOT和主动脉瓣的血流峰值流速和TVI同比例增加，因此LVOT / AO TVI比值维持不变；而在假性重度AS患者，滴注多巴酚丁胺时LVOT的峰速度和TVI增加程度大于主动脉瓣的峰值流速和TVI增加程度，因此LVOT / AO TVI比值增加。由于LVOT / AO TVI比值不存在流量依赖性，因此LVOT / AO TVI比值有助于判定AS严重程度。多巴酚丁胺负荷试验还可用于评价左心室心肌收缩力的储备，多巴酚丁胺负荷试验负荷后心排血量增加20%定义为正性肌力储备，重度AS患者多巴酚丁胺负荷试验提示心肌收缩力储备差，仍推荐行主动脉瓣置换术，主动脉瓣置换手术仍比不手术要好，但死亡率较存在正性心肌储备的增加。
临床诊断为主动脉瓣狭窄的患者若出现症状，或者跨瓣平均压超过40mmHg即使无症状，也是手术的适应证。近些年来，经导管主动脉瓣置入术（TAVI）已经取得了突破性进展，即使高龄或者外科主动脉瓣置换术手术高度风险患者，经皮或经心尖以微创方式成功置入主动脉瓣生物瓣，取得良好的手术效果。对于无症状的中度AS患者，可根据超声心动图和运动试验来判断是否需要手术。如果超声检查LVEF≤50%、运动试验时出现症状、运动后血流动力学不稳定（如低血压、严重心律失常），应该推荐尽早手术。如果合并冠心病或者其他瓣膜疾病，也是瓣膜置换的手术适应证。